加速康复外科理念在胸腔镜下肺大疱切除术后的应用

李 春，帕合尔丁·买买提，边 拜 (乌鲁木齐友爱医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830002)

加速康复外科(ERAS)是指在围手术期采用基于循证医学证据证实的一系列优化处理措施，以减少患者创伤应激反应，从而减少术后并发症，缩短住院天数，降低再入院风险及死亡风险，节省医疗费用，加速患者的康复。目前胸部外科的微创手术正在飞速的发展，肺大疱的胸腔镜手术已基本取代了开胸切除术，但不论是腔镜手术还是开胸手术，术后均需常规放置胸腔闭式引流管。但是胸管也给患者造成了术后胸部疼痛症状，影响患者的通气、换气功能，从而导致肺功能和运动耐量的下降，阻碍了术后患者的快速康复。目前胸外科对漏斗胸的微创矫治术已不放置胸管，并取得了良好的效果。本文分析了60例胸腔镜下肺大疱切除的患者，探讨术后不放置胸管的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年1月～2021年1月在我科采取胸腔镜手术治疗的肺大疱患者60例，本次研究经过本院医学伦理委员会同意，所有患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。采用随机数字表法将60例患者分为ERAS组和对照组。ERAS组术后不放置胸管，其中男18例，女10例，年龄18～35岁，平均(20.8±6.1)岁；对照组术后常规放置胸管32例，其中男21例，女11例，年龄19～34岁，平均(23.6±4.3)岁。纳入标准：①年龄18～35岁，体重指数(BMI)<25 kg/m2；②术前麻醉评估：麻醉ASA评级为Ⅰ级，并排除患者存在困难气道或气道分泌物过多等情况；③肺部CT提示肺大疱局限于肺尖；④单侧肺大疱手术，预计手术时间短，术中出血少；⑤无结核、肺炎、肺部恶性病变及肺脓肿等；⑥凝血功能正常，心肺功能及肝肾功能正常；⑦患者知情同意手术，并签署知情同意书；⑧术中不进行胸膜固定；⑨病例数据资料完整。两组患者的年龄、性别、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组数据具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2手术方法：ERAS组治疗方案：全身麻醉下行双腔气管插管，取健侧卧位，腋下侧胸部放置厚棉垫以增宽患侧肋间隙。消毒铺巾后，分别于腋前线第3肋间，腋后线第9肋间和腋中线第7肋间分别做一长约1.5 cm切口作为主操作孔，副操作孔和观察孔。待人工气胸形成，肺塌陷后，用胸腔镜从观察孔探寻肺大疱的位置，从操作孔夹持着肺大疱，在另一操作孔利用直线切割闭合器将肺大疱组织切除。用温盐水注入胸腔，以排除肺组织切缘是否漏气。明确无肺漏气及活动性出血的情况下吸净胸腔内盐水。将胸管经操作孔置于胸膜顶处，依次缝合腔镜孔及另一处操作孔。胸管处操作孔肌层留置缝线不打结，将胸管尾端没入盛有无菌生理盐水的水盆中，嘱麻醉师膨肺，挤出胸腔内残留的气体(排气过程中要注意防止水倒流入胸腔)，水中再无气泡冒出后，顺势拔除胸管，同时收紧管口的手术缝线，打结，并缝合皮下、皮肤，术毕。

对照组治疗方案: 麻醉过程及肺大疱的切除过程和ERAS组相同。与ERAS组不同的是：肺大疱组织完整切除后，明确无肺漏气及活动性出血的情况下吸净胸腔内盐水。在腋中线第7肋间观察孔处置入胸管(28F)，外接胸腔闭式引流瓶，术毕。

两组患者术后均给予Ⅰ级护理，心电监测及指脉氧监测，治疗上给予吸氧、化痰、补液等对症支持治疗。手术次日两组患者均进行胸部CT检查，查看患者肺组织膨胀和胸腔内积液、积气情况。并定期复查胸部CT，评估患者康复情况。让患者尽早下地，以促进肺组织膨胀。指导患者术后咯痰及肺功能训练。

1.3术后主要观察指标

1.3.1术后疼痛评分：术后24 h、术后48 h、术后72 h的疼痛评分，按照视觉模拟评分量表(VAS)对疼痛度进行评价。将疼痛的等级用0～10表示，将疼痛程度数字化，其中0分表示无痛，1～3分代表轻微疼痛，可以耐受；4～6分表示中度疼痛，睡眠受影响；7～10分表示重度疼痛，难以忍受，严重影响睡眠。评分越高，说明疼痛感越强。

1.3.2其他指标：记录术后下床活动时间；术后复查胸部CT，根据CT结果记录患者术后存在气胸、胸腔积液和液气胸等并发症率，记录患者术后住院时间，总住院费用。

1.4统计学分析：应用SPSS21.0软件进行数据的统计分析。

2 结果

ERAS组术后24 h、48 h、72 h疼痛评分均明显低于对照组[(2.82±1.13)分比(5.12±1.74)分、(1.92±0.83)分比(3.93±1.48)分和(1.01±0.44)分比(2.03±0.63)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组术后至下床活动时间明显低于对照组[(1.81±0.47)d比(3.23±1.63)d]，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组术后并发症发生率低于对照组[14.3%(4/28)比37.5%(12/32)]，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组术后发生并发症的4例均为少量气胸，1周后复查气胸吸收；对照组术后并发症的12例患者中，3例为少量气胸，5例为少量胸腔积液,4例为少量液气胸，均未达到穿刺置管的指征，1周后复查胸部CT，气胸及胸腔积液均消失。ERAS组术后住院时间低于对照组[(4.35±1.42)d比(6.23±1.76)d]，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组住院费用低于传统组[(1.65±0.42)万元比(1.92±0.57)万元]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床效果组间观察指标对照表

3 讨论

20世纪90年代丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授率先提出加速康复外科，该理念是在围手术期采用基于循证医学证据证实的一系列优化处理措施，由快速康复外科小组密切配合完成(快速康复外科小组包括外科医生、麻醉医师、专业的护理团队等)，以减轻患者痛苦，达到最佳的治疗效果[1]。2006年，ERAS理念引入我国，并在结直肠手术中充分体现了该理念的优势。鉴于普外科成功应用ERAS理念的经验，国内胸外科医师对ERAS理念的认识也逐渐的深入。在快速康复外科理念影响下，胸外科医师对漏斗胸的微创矫治术后不放置胸管，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，并达到了快速康复的效果[2]。Murakami等[3]采取腔镜手术治疗肺部肿瘤时术后未留置胸腔闭式引流管，效果良好。Gonzalez-Rivas等[4]也报道了早期肺癌术后未留置胸管是可行的。但对于胸腔镜肺大疱切除术后不放置胸腔闭式引流管的研究偏少。国外学者Padilla等指出加速康复外科理念基本要点之一: 能早期拔管者，尽量早期拔管；能不置胸管者，尽量不置胸管[5]。本研究就肺大疱手术患者无胸管与留置胸管相关指标进行比较，为临床胸腔镜肺大疱手术后是否留置胸管提供参考依据。

疼痛是影响患者术后康复的重要指标[6]，疼痛的原因有气管插管、手术切口、导尿管及胸管等，其中胸管所致的疼痛尤为明显。术后留置胸腔闭式引流管是肺大疱切除术后的常规操作,以便充分的引流出胸腔内的气体和液体,利于胸膜腔内负压的形成，促进肺的复张。但胸管对肋间神经、胸膜或膈肌刺激造成疼痛，减弱了患者的深呼吸和咳嗽咯痰反应，增加了肺不张和肺部感染的概率，对患者术后的快速康复造成负面的效果[7-8]。国内学者刘建对30例腔镜肺癌术后不留置胸腔闭式引流管患者的临床资料进行研究[9],结果发现术后免胸管能有效减轻术后的疼痛，明显减少镇痛药物的使用。本研究结果显示，ERAS组24 h、48 h、72 h疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，符合加速康复外科的理念。

因肺大疱胸腔镜切除术后的伤口、胸管对神经和胸膜的刺激，胸带的持续固定对呼吸运动的限制，使肺功能收到一定的影响，容易使患者气道产生分泌物，阻碍肺的复张及肺功能的恢复。另外患者术后对胸腔闭式引流管有不同程度的心理恐惧，担心出现管道拔脱或水封瓶打翻再次形成气胸，对术后早期下床活动产生抵触的情绪。但术后尽早下地活动对于肺大疱切除术后患者的快速康复尤为重要，尽早下床活动可以加快肺组织复张、促进咳嗽排痰、促进胃肠道功能的恢复等。罗佳等对早期下床活动对患者康复时间的影响中提到，尽早下地活动，可使患者术后康复时间明显缩短[10]。本研究显示未插胸管的ERAS组比对照组更早下地活动，差异有统计学意义(P<0.05)。

并发症也是影响患者术后快速康复的因素之一。胸腔镜肺大疱切除术后常见的并发症是肺不张、积液、漏气、炎性反应等。放置胸腔闭式引流管不但可以引流胸腔内的积气及积液，而且还能尽早发现肺漏气等并发症。但胸腔内的闭式引流管随着患者的呼吸活动反复刺激胸膜，引起胸腔内渗出增多，导致患者术后胸腔闭式引流管留置时间延长。本研究显示，ERAS组术后发生并发症的4例均为少量气胸；对照组术后并发症的12例患者中，3例为少量气胸，5例为少量胸腔积液,4例为少量液气胸。但两组患者出现的并发症未达到细针穿刺抽液或者重新置管的指征。术后1周复查CT，两组患者的胸膜腔内积气及积液已通过胸膜吸收或通过胸管排出。本研究ERAS组术后并发症低于对照组，也体现了加速康复外科的优势。

ERAS组术后住院时间、住院费用分别为(4.35±1.42)d和(1.65±0.42)万元，均低于对照组的(6.23±1.76)d和(1.92±0.57)万元，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组住院时间较短，住院费用相对少。国内学者董洋对住院费用影响因素进行分析，指出住院天数影响患者的住院费用，住院天数越长，住院总费用越多[11]。周忠彬对住院天数和医疗费用影响因素分析中也提到了延长住院天数，医疗费用也呈增加态势[12]。对照组因为疼痛及管路影响患者不良的心理活动，不利于患者加速康复，延长了患者的病程，导致了住院天数的延长及治疗费用的增加，与ERAS理念相悖。

综上所述，在一定条件下，腔镜肺大疱切除术后不留置胸管是安全的、可行的，可减轻患者痛苦，降低并发症发生率，促进患者快速康复等方面发挥着明显优势。符合加速康复外科的理念。