45岁以下男性冠心病患者的危险因素

罗彦萍，张筱彤，陈 宇 (.吉林大学中日联谊医院心血管内科，吉林 长春 30000；.长春市中心医院，吉林 长春 30000)

心病是一类因冠状动脉狭窄、阻塞，使血液不能携带足够的氧和营养物质提供给心脏而引起的心肌缺氧缺血性疾病。由于生活方式的改变，特别是肥胖的增加和体力活动的减少，冠状动脉疾病的发病年龄逐渐降低。研究表明，45岁以下急性心肌梗死(AMI)患者近4%～10%。相比之下，中国年轻患者的AMI患病率在十多年来增长了1倍，给家庭和社会造成严重后果[1]。冠心病的发生和发展与多种风险因素相关，然而，在不同年龄段的人群中，作用却各不相同，因此，了解年轻患者的危险因素以进行适当的治疗至关重要。文献对于早发冠状动脉疾病(PCAD)没有准确的定义，其年龄为40～55岁；有学者建议在定义心肌梗死的“年轻”时将 45 岁作为临界值，但这一观点并未被普遍接受[2]。本文对45岁以下男性冠心病患者危险因素的相关研究做一综述。

1 传统心血管危险因素

有研究发现，几乎所有年轻的冠心病患者都至少有一个传统的心血管危险因素。与年长的患者相比，PCAD患者主要是男性，并且有吸烟史、早发性冠心病家族史的概率更高。此外，年轻患者高血压、糖尿病或既往心肌梗死的可能性更小[3]。

2 生化危险因素的作用

传统的血脂异常包括高三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。作为冠心病的预测指标，脂蛋白比率优于传统的脂质参数[4]。

2.1脂蛋白比率:在日常临床实践中， TG/HDL-C比值，称为致动脉粥样硬化指数，可常规用于预测早期血管老化和亚临床动脉粥样硬化。Gupta等[5]研究发现低HDL-C和载脂蛋白A1(ApoA1)水平可能是小于35岁的年轻患者心肌梗死风险标志。并且首次报道了小于35岁年轻心肌梗死患者的TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和载脂蛋白B(ApoB)/ApoA1 的比率明显高于健康对照组和老年心肌梗死患者。这些增加的血脂比率是年轻心肌梗死患者的危险因素，并且被认为是冠状动脉疾病的更好预测指标，可以识别可能有急性冠状动脉事件风险的年轻血脂异常患者。最近的一项研究表明，年龄≤40岁的受试者非高密度脂蛋白胆固醇的增加可使心肌梗死的风险升高5倍，ApoB/ApoA1比率在年轻患者中更高，可以识别出有心肌梗死风险的患者[6]。年轻男性的HDL-C水平较低不仅表明心肌梗死的风险增加，而且冠状动脉病变的严重程度也增加，表明预后不良。

2.2脂蛋白(a):脂蛋白(a)水平具有促动脉粥样硬化、促炎和潜在的抗纤维蛋白溶解的作用，它不受饮食或环境因素影响。目前研究已经证明了45岁以下年轻ACS患者脂蛋白(a)显著高于中老年患者，即使在调整了冠心病的传统危险因素后，脂蛋白(a)水平的升高仍是年轻急性冠脉综合征患者冠脉病变狭窄程度的重要预测因素[7]。使用他汀类药物治疗降低LDL-C并不能完全降低冠心病风险；脂蛋白(a)水平的升高可能解释了部分残余心血管风险，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶(PCSK9)、反义寡核苷酸(ASO)、雌激素/孕激素替代治疗等可以降低脂蛋白(a)水平，被认为是最佳药物疗法[8]。

2.3尿酸：许多观察性研究报告了血清尿酸水平升高与心血管事件和死亡率的风险增加以及高血压、肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗和血脂异常相关[9]。尿酸通过损害一氧化氮的合成和功能，诱导血管平滑肌细胞增殖等多种机制参与冠心病的发生发展。高尿酸血症的患者通常表现出更高的体重指数、更高的氧化应激状态和更差的内皮功能，与PCAD的发生、冠状动脉病变严重程度以及不良心血管事件的发生明显相关[10-11]。

2.4同型半胱氨酸(Hcy):Hcy是众所周知的动脉血栓形成和心肌损伤的危险因素。较高水平的Hcy与外源性凝血级联介导的高凝状态有关，是年轻患者的AMI和多支血管病变危险因素。早发冠状动脉“正常”的心肌梗死患者Hcy水平升高，这也说明了Hcy的在诱导血栓形成中的作用可能比致动脉粥样硬化特性更为重要[12]。而维生素B12缺乏是高Hcy血症的可预防因素,但目前对于口服维生素B12是否能够降低冠心病的风险尚不清楚。

2.5纤维蛋白原:众所周知，循环血中的纤维蛋白原不仅参与急性冠状动脉综合征的急性期，还参与慢性炎性反应，加速动脉粥样硬化的进程，随后导致冠状动脉疾病的发展。在有严重冠状动脉狭窄的年轻患者中纤维蛋白原水平升高，它可作为年轻急性冠脉综合征患者的发生、冠状动脉严重程度和不良预后的预测指标[13]。

3 血液学指标的作用

全身和局部慢性炎性反应的增加急性冠脉综合征中发挥着关键作用。血液学指标如白细胞、中性粒细胞、单核细胞等与多种心血管病的发生相关，新型炎性反应标志物如中性粒细胞与淋巴细胞比(NLR)、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)等引起了人们的关注，目前关于上述指标在早发冠心病患者中的研究较少，有部分研究发现年轻急性冠脉综合征患者的NLR、MLR指标明显升高，可以帮助诊断PCAD人群，仍有待于进一步的研究。

4 其他的危险因素

许多其他潜在但不常见的因素已成为年轻人心肌梗死的诱因，包括阿片类等药物及可卡因的滥用、川崎病、自发性冠状动脉夹层、自身免疫性疾病和结缔组织疾病等。经济、心理压力的增加也是中青年人群冠心病的危险因素[14]。

5 临床冠状动脉特征

年轻患者的粥样硬化斑块脂质含量丰富而纤维帽薄，其冠状动脉闭塞不是像动脉粥样硬化这样的逐渐演变的过程；更可能是由疾病快速进展引起的，包括易损斑块破裂、血栓形成、高凝状态或血管痉挛。在患有严重冠状动脉粥样硬化的年轻人和老年人中三支血管病变都很常见，而单支血管受累在年轻人中更为常见，主要是影响冠状动脉左前降支近端，血栓在年轻人中更常见，而斑块出血在老年人中更常见[15]。

6 治疗方式

目前年轻患者急性冠脉综合征和慢性冠心病的治疗方式与老年人相似。对于急性 ST 段抬高型心肌梗死的患者，在所有年龄段的患者中，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的结果优于溶栓治疗。但从长远来看，年轻患者通常需要重复血运重建。无论是否使用 PCI 或溶栓治疗，年轻患者的结果似乎都好于老年患者。对于非 ST 段抬高心肌梗死或不稳定型心绞痛的治疗，首先使用药物治疗使患者稳定，然后在必要时进行血运重建。尽管很少研究 40 岁以下的患者，但通常认为该建议也适用于年轻患者。

7 预后

年轻急性冠脉综合征患者通常长期预后差，但短期预后良好。从长远来看，年轻急性冠脉综合征患者复发性心血管事件的发生率和死亡率均相对较高，通常需要重复血运重建。高血压、前降支疾病和没有支架植入术的冠状动脉介入治疗是该人群中重要的不良预后因素；早期干预以减少危险因素和提高依从性，尤其是对高血压患者的干预，可能会在这个独特的人群中获得更好的预后[16]。

8 小结与展望

年轻人冠状动脉疾病受多种因素影响，是多因素疾病。目前尚无针对PCAD患者的治疗指南，通常其治疗方式与老年患者相似，但年轻急性冠脉综合征患者短期预后好，长期预后较差，需要多次重复血运重建，并且年轻急性冠脉综合征患者与老年患者的危险因素、临床冠状动脉特征、预后方面都存在差异，未来仍需开展大规模、多中心的研究，以期早期识别可能过早发生冠状动脉疾病的青年人群，从而尽早干预以延缓其进程，防止冠心病的过早发生，并针对已经发生ACS的年轻患者进行个体化治疗以改善预后。