原发性痛风患者膳食平衡知信行研究进展

张纪元，马 菲，吴盛豪，刘坚金 (.天津医科大学临床医学院临床医学系，天津 30070；.天津医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系,天津 30070)

嘌呤代谢紊乱或(和)尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，血尿酸的异常升高若不及时纠正，可能会发展为痛风和其他内分泌疾病。基于膳食平衡的观念，通过知信行程度来评估患者的饮食状况并分析影响因素已成为原发性痛风等疾病调查最重要的方法之一。本文总结既往原发性痛风患者饮食管理知信行程度调查的设计与施行，分析近年来原发性痛风患者膳食平衡知信行的影响因素，为研究原发性痛风的膳食诱因提供参考。

国内外的老年及内分泌疾病研究中，高尿酸血症在世界范围内的患病率逐步上升[1-4]，成为全球代谢性疾病领域重点关注的健康问题之一。目前国际上对高尿酸血症的定义为在正常嘌呤饮食状态下，男性、女性血尿酸水平在非同日两次空腹血尿酸检测时分别测得>420 μmol/L和>360 μmol/L时，即为高尿酸血症[4]。在一些内分泌系统疾病中，高尿酸血症主要作为生化标志来辅助诊断痛风、痛风肾病和痛风性关节炎。

部分高尿酸血症患者会出现尿酸盐结晶沉积，导致较为严重的关节炎及畸形，表现出原发性痛风的临床症状，若未及时进行医疗干预，尿酸盐晶体可在肾脏沉积引发急性肾病、肾结石等泌尿系统疾病[5]，同时，痛风也是高血压、糖尿病、心脏病等疾病的危险因素[3]。近年来研究人员发现膳食平衡与管理是防止血尿酸过高并缓解其病程的重要环节[6]。然而患者在饮食控制上“是否具有充分的认知和态度”缺少进一步的调查与研究，及时了解患者在膳食平衡与管理方面的知识程度、态度和行为，对预防原发性痛风和其他代谢性疾病尤为重要。

知信行即知识、正确信念与行动的简称，是医学、教育学、社会学等领域中常见的调查对象改善相关行为的指标。通过知信行模式的调查应用及相应的护理干预，可以使患者掌握与疾病相关的健康与防治知识，并由此产生信念，提升其治疗依从性[7-8]，控制血尿酸并改善预后。该模式在研究以饮食摄入失衡为主要病因的代谢性疾病中应用较多，并取得了一定成效。

1 原发性痛风患者膳食平衡知信行调查概述

我国各地的医疗卫生机构针对高尿酸血症引起的原发性痛风流行病学调查中大多有提及饮食对疾病进程的影响。这些结论为膳食平衡知信行方面的调查提供了重要的思路。马绮文等[9]认为，酒精的摄入与人体血清尿酸水平的高低有直接关联，且啤酒比其他酒类含有更多的嘌呤，可增加痛风发病的风险。方霖楷等[10]在广东梅州的调查中提到，当地有一种传统面食称为腌面，使用大量猪油和食盐进行加工，加上当地人喜爱饮用葡萄、谷物等为原料蒸馏的烈酒等，这些饮食习惯在一定程度上可增加罹患高尿酸血症的风险。

基于既往结论，安娜等[11]的调查中显示，患者在饮食控制和认知方面的得分率分别为53.92%和43.63%，处于中等偏下水平。李朝霞等[12]调查到患者的饮食控制相关知识的知晓率仅为22%。王斌等[13]调查到80.3%的患者知晓“过多食用海鲜、动物内脏可导致尿酸值升高。”汪亚玲等[14]调查前后5年原发性痛风患者对痛风认知程度中发现禁忌啤酒和肉汤的认知程度均有较大的提升，但对禁忌白酒和猪肝的认知比例无明显变化。

由于大部分相关调查发起自市级三甲医院，病患多为城镇居民[15]，对于减少摄入动物内脏、海产品等传统高嘌呤食物可控制病情发展有一定的认知和了解，因此在知识和信念方面的得分较高。然而，李朝霞等[12]、王斌等[13]在调查中提到，部分患者不知晓红肉亦具有升高血尿酸水平的危害；王斌等[13]报道仅有少数患者了解豆制品和富含嘌呤的蔬菜不会升高嘌呤水平[13]。

研究对200例痛风患者的诊疗和疾病认知状况调查中发现，大部分患者知晓动物内脏、海鲜、啤酒等为高嘌呤饮食，但不知晓浓茶、甜点、果糖含量较高的水果等亦会导致血尿酸的升高，提示血尿酸的最新膳食影响因素是原发性痛风患者认知部分的短板，这间接导致患者不能及时改变错误的饮食习惯[16]。此外，安娜等[11]强调了仍有部分患者对饮食控制的认识不足，认为“发作后服用药物即可缓解。”在随后巫柳红等的[15]调查中，亦有提及患者发病期间无明显临床症状，导致错误地认为病情并不严重，进而缺乏了解饮食控制的重要性。

信念态度方面，李朝霞等[12]的调查显示仍然有11.3%的患者认为“饮食控制对痛风病情控制不大，不必遵守。”李会仿等[17]亦提到部分病患虽然有经过主治医师的健康教育，自身也具备一些膳食平衡的知识，但对于原发性痛风病程进展持悲观态度，认为康复无望，导致信念得分的降低。

认知与行为具有一定的关联性，刘红等[18]的总结认为超重及肥胖者日常饮食不够节制，缺乏充分的自我控制能力，从而导致其较低的行为得分。李博涵等[19]提到患者会因原发性痛风的刻板印象产生“病耻感”导致焦虑、抑郁的情绪而影响到服药依从性、及时就医等干预行为。李会仿等[17]的调查发现接受过饮食建议和服用降尿酸药物患者的行为得分较高，这部分患者对原发性痛风发作引起的不适感深有体会，从而有了较强的保健意识，对饮食控制也十分重视。

2 原发性痛风患者膳食平衡知信行相关影响因素

影响原发性痛风患者饮食认知、态度及行为的因素较为广泛，其中多篇文章认为患者的文化程度、职业、婚姻情况、家庭人均月收入、有无痛风家族史及基础疾病是普遍性影响因素，对患者在膳食管理的影响方面多有统计学意义。

2.1文化程度与职业：文化程度对患者知信行的总体得分影响较大，刘红等[18]的结果显示，文化程度为高中及以下的知识得分明显低于本科及以上，而李会仿等[17]的结果显示，文化程度为初中及以下患者的知识得分略高于高中及中专患者的知识得分。另一方面，李朝霞等[12]的研究表明，大部分患者居住城市和社区，获取饮食控制的相关知识途径多于农村、乡镇等地的患者。此外，不同文献的调查结果中提及到的影响因素方面有一定差异，李朝霞等[12]、王斌等[13]分别认为文化程度不是原发性痛风知识知晓的预测和影响因素，而多篇文献[11，15，17-18]的结论认为文化程度是影响患者在原发性痛风知识和饮食控制认知得分方面的重要因素之一，提示文化程度对于患者在膳食控制方面的认知是否具有预测性和代表性仍有争议。

职业与文化程度相比较，在多数文献提及的影响因素中具有普遍性。刘红等[18]的结果显示，患者的知识和行为得分中，教师、医务人员、公务员高于农民、个体和无业。李会仿等[17]的结果显示，职业为农民的患者虽然知识得分较其他职业的患者低下，但行为部分是所有职业的患者中得分最高的。另外，尽管医务人员的知识和信念得分较高，但由于近年来原发性痛风的独立危险因素增加，基层医师对于病患的诊断标准和治疗手段尚未全面依从最新出版的《痛风诊疗规范》，因此，张家耀等[6]提到无论是医生还是患者，对痛风的认知都存在一定的局限性，孙欣慧等[20]亦提到基层医生对于痛风的发病机制和临床表现等掌握良好，但规范的诊治能力还需进一步提高。这一点支持了王斌等[13]认为的“应提高非风湿科专业医师对痛风的认识和诊治水平。”

2.2经济收入与婚姻状况：众多原发性痛风患者的调查中，家庭因素是影响其对膳食平衡产生信任态度并做出行动的重要原因之一，狭义上对患者膳食平衡知信行程度产生影响的家庭因素包括患者的家庭经济收入和婚姻状况。

根据李会仿等[17]的调查描述，家庭人均月收入较高的患者膳食平衡执行力较差，原因可能与这些患者在饮食与生活方面的健康意识较淡薄，更易选择和获取嘌呤含量高的食物，比如火锅、烧烤、酒类等，这与安娜等[11]的调查结果相似，患者的年收入和痛风发病率呈一定的正比关系。而刘红等[18]的调查显示，家庭人均月收入的多少与是否有较高的膳食控制行为无明显相关性，但其结论中认为“患者的体重指数(BMI)越高，信念和行为得分越低”，而导致BMI升高往往与摄入过多酒精类饮品有关，提示部分患者对啤酒、白酒等酒精类饮品消费较大，引起代谢紊乱和尿酸值的异常升高，结合尹相林等[21]的调查，该结论有一定指导意义。此外，已婚患者的膳食平衡知信行总体得分方面略高于未婚、离异或丧偶的患者，但李会仿等[17]的调查中发现，因原发性痛风入院的患者多为已婚，提示已婚患者对于“膳食平衡可预防原发性痛风”虽有充分的认知和态度，在行为约束上仍然有所欠缺。

2.3基础疾病史：由于原发性痛风主要是由血尿酸值异常升高导致，因此原发性痛风合并高尿酸血症时往往可引起其他组织器官的病变，引起代谢综合征(MS)[1-2]，如高脂血症、糖尿病、高血压，这些代谢性疾病多是可导致血尿酸异常升高的独立危险因素[3-22]。在确诊为高尿酸血症之前，基础疾病史对患者在饮食控制方面产生信任态度和做出及时的纠正行为起一定的影响。

李会仿等[17]的调查显示，知识部分中，先前诊断患有糖尿病的患者与未患糖尿病的患者差距不明显，但态度与行为得分的平均值上未患糖尿病患者略高于糖尿病患者，提示未患糖尿病的患者确立了对饮食控制高度信任的态度和行为上的严格控制，可一定程度上纠正尿酸值的异常升高。刘红等[18]的调查则对比了有无高血脂对患者信念、行为得分的影响与有无糖尿病对患者的信念、行为得分的影响，结果显示高血脂患者的行为得分要低于糖尿病患者的行为得分，提示部分患者仍然对高血脂未有足够的重视，这可能会影响到患者对饮食控制的信任程度和行为依据，从而导致高尿酸血症的潜在性风险大大增加。

李朝霞等[12]纳入患者的一般情况中提到，接受问卷调查的患者里有40.7%合并高血压，14.0%合并糖尿病，42.0%合并血脂异常，但所有患者关于饮食控制的相关知识知晓率仅有22.0%，因此一线医护人员需对高尿酸血症合并其他代谢性基础疾病的患者进行更多正确的健康宣教，及时干预患者的饮食行为。

3 小结

目前，我国各地对原发性痛风患者知信行程度调查较少，现有的调查数据与结果只反映了部分原发性痛风的传统影响因素，最新的独立影响因素尚未明确阐述。此外，多项调查的公布时间间隔较大，且在同一调查地点中未做回访，这不利于评估某一地区患者膳食平衡知信行的状况改变，临床医生应重视患者在经过健康宣教后的饮食控制行为是否有明显的改善，以便进行后续的治疗。

根据大多数调查的结果，原发性痛风患者膳食平衡的知信行程度整体上仍然处于较低水平，部分临床工作者欠缺最新的科学饮食知识，不了解患者的饮食和生活习惯[23]，致使对患者的健康宣教不足。一方面，患者的健康饮食信念和动力需要从多个方面进行改善，推广家庭医生服务模式来改善基层医疗卫生水平，从而干预患者的血尿酸，其结果相比常规管理方式已有明显的效用[24]，因此通过改进公共卫生服务体系来提高患者的意识值得进一步探索。另一方面，进行必要的护理模式新探索以改变患者对痛风的刻板印象，消除患者的“病耻感”，对降低痛风进程和改善患者生活质量水平十分重要[25]。同时，医护人员应关注患有糖尿病、高血压等基础疾病患者的尿酸值，这些患者因其本身痛风和其他基础疾病的病程较长，治疗过程中发病率较高，导致治疗的依从性下降，从而不能明显纠正血尿酸的异常，陷入恶性循环[26]。因此，对原发性痛风反复发作产生的明显症状应进行首要治疗并加强宣教，从而增强患者对膳食平衡的信任，再逐步改善其饮食行为。