急诊护理人员针刺伤防护策略的循证护理实践

俞荷花 彭飞 王芳

(上海长征医院急诊危重症学科，上海 200003)

针刺伤是护理工作中最常见的一种职业性伤害；据报道[1-2]我国护理人员针刺伤发生率为78.96%；急诊科是医院抢救急危重患者的第一战线，风险高、工作量大、环境差，急诊针刺伤发生率显著高于其它科室。近年来，国内外出现多项针刺伤防护规范、指南和专家共识[3-5]，但是缺少针对急诊护理人员的规范，且在临床工作中临床行为与规范、指南存在一些差距。鉴于此，本研究通过循证方法查找急诊护理人员针刺伤防护策略最佳证据，并将最佳证据应用于临床，以期降低急诊护理人员针刺伤的发生率，为提高急诊护理人员职业安全提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上海长征医院急诊科全体执业护士为研究对象。纳入标准：急诊执业注册在岗护士，能配合本研究。排除标准：因进修、轮转、孕产假等离科时间>1个月的护士。最终纳入本研究的护理人员共105人，均为女性，年龄24～50岁；其中大专学历31人，本科学历62人，硕士及以上12人；主管护师12人，护师58人，护士35人。

1.2方法 本研究采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)[6]临床证据实践应用系统，按照证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段进行证据转化。

1.2.1第1阶段：证据获取

1.2.1.1确定问题 采用上海复旦大学JBI循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST构建结构化问题[7]。目标人群(population)为急诊执业注册护士；干预措施(intervention)包括管理培训、安全操作、安全用具、信息化等；应用证据的相关人员(population)，护理管理人员、护士长、护士；结局(outcome)包括急诊护理人员针刺伤防护知识知晓率、标准操作执行率及针刺伤的发生率；证据应用场所(setting)即急诊室；证据类型(type of evidence)包括系统评价、meta分析、指南、证据总结和专家共识。

1.2.1.2证据检索 按照“6S”证据模型[8]，采取自上而下的检索策略。检索数据库依次为Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library 、美国疾病预防与控制中心(CDC)、补充了原始文献数据库：PubMed、中国知网文献数据库、万方数据库。经过初步检索，专门针对急诊针刺伤共识、指南较少，为保证证据的完整性，检索词扩展至护士、护理人员、医护人员、医疗卫生保健人员。英文检索词：“nurse/health occupations/healthpersonnel/healthfacilities/healthcareworker”/“needlestick/stickinjury/sharpinjury/percutaneous exposure”。中文检索词：“护士/护理人员/医护人员/医疗卫生保健人员/医务工作者”/“针刺伤/锐器伤/职业防护”。检索时限为建立数据库至今。文献排除标准：个案报道、文献综述以及无法获取全文的文章

1.2.1.3文献质量评价 采用临床指南研究与评价系统(AGREEⅡ)[9]对指南证据进行评；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)对专家共识、系统评价、随机对照实验、横断面研究等进行评价。最终纳入8篇文献，其中1篇指南[3]、1篇专家共识[5]、2篇证据总结[10-11]、3篇系统评价[12-14]、1篇临床实践[15]。

1.2.1.4制定临床指标 证据评价小组由3名急诊科护士长及6名急诊骨干护士、1名院感办人员及1名仪器设备科工程师组成，工作年限8～25年，均为本科及以上学历，以中高级职称为主。采用澳大利亚JBI证据预分级系统(2014版)[16]对纳入文献进行分级，将证据分为1～5级，1级为最高，5级为最低。然后对20条证据通过FAME原则可行性、适宜性、临床意义及有效性进行评价，因实施地点、实施对象、查重去重等，最终纳入证据10条，见表1。

表1 急诊护理人员针刺伤防护最佳证据总结

1.2.2第2阶段：变革方案

1.2.2.1构建团队 本研究构建证据应用团队，1名复旦大学循证护理中心的博士导师负责项目督导；2名具有硕士学历、主管护师及以上职称且经过循证方法专项培训，负责证据总结、证据应用过程中的统筹安排及数据分析；2名本科学历且工作经验≥15年护理管理者，负责部门协调沟通、资源调配；4名急诊室骨干护士，负责证据应用与收集。

1.2.2.2资料收集 审查指标3～7项目采用临床观察法，自行设计急诊护理人员针刺伤临床审查表，证据应用组成员现场观察，符合审查指标行为的记为1，不符合的记为0，计算符合标准的百分率。审查指标1、2项目及8项目采用资料现场查看法，证据组成员查看资料测中有无针刺伤管理制度及操作流程，进行医院信息系统现场查看有无针刺伤上报系统；审查指标2项目采用自设“针刺伤危险环节调查问卷”、自设“针刺伤理论考核试卷”及现场考核外周留置针操作方法，调查急诊护理人员针刺伤培训掌握情况，理论和操作得分越高说明培训掌握度越高。证据应用前后均采用相同考核方法进行效果对比。以上针刺伤危险环节调查问卷、针刺伤理论考核试卷及急诊护理人员针刺伤审查表，请扫二维码获取。

1.2.2.3总体实施规划 在证据变革前开展基线调查，证据实施过程中逐步推进，先开展培训及管理制度文化建设，后推进需要较长时间信息化变革以及安全器具引入，拟通过3轮变革实现从“管理层”到“个人点”急诊针刺伤防护意识及防护行动全面提高。

1.2.3第3阶段：证据变革

1.2.3.1完善制度建设，营造安全文化氛围 障碍因素包括针刺伤制度不健全、科室及个人惧怕因发生针刺伤被惩罚、缺乏针刺伤职业文化氛围、护理人员针刺伤防护意识淡薄。应对策略：梳理完善针刺伤护理管理制度10项，包括急诊职业防护管理制度、急诊职业防护流程、急诊护士医疗服务保健制度、急诊利器伤和职业暴露处理流程、急诊针刺伤应急预案等，并将管理制度组织培训和情景模拟，让护士人人知晓，达到遵规按章行事，遇事科学高效处理的效果。营造“无惩罚性”上报安全文化氛围，让临床管理者及被管理者明白，上报并不是为了惩罚，而是帮助发现问题、解决问题，持续质量改进，加深急诊护理人员对“无惩罚性”上报机制真正内涵的理解。定期(1次/月)组织“针刺伤活动周”“针刺伤零容忍”“针刺伤说课比赛”等活动，并在急诊治疗室等张贴针刺伤防护宣传画，营造针刺伤防护安全文化氛围，提升护士针刺伤防护安全意识。

1.2.3.2加强针刺伤知识培训，提升专业素质水平 障碍因素包括急诊护士针刺伤知识掌握不全面，针刺伤防护标准操作执行率不高(未使用安全器具、徒手传递利器、回套针帽、利器二次处理等)。应对策略为通过循证护理实践开展线上或线下培训，理论结合操作培训，理论培训：2次/周，共4周，课程包括：针刺伤防护专家共识解读、针刺伤处置、血源性疾病处理、针刺伤后心理护理等；操作培训：2次/周，共4周，静脉注射、静脉穿刺、利器处理、安全器具使用等并制定标准化操作流程等。除此之外，拍摄《你所忽视的针刺伤》视频，在院学习平台APP平台进行全院推送，视频主要针对发生针刺伤危险环节，正确与错误做法对比，通过简单易懂，形象直观视频形式，对护士进行教育，引起护士警觉和注意。培训结束后对护士进行理论及操作考核，达到强加巩固效果。

1.2.3.3引入安全型操作器具，改善职业环境 医院管理者应该在人员充足和设备齐全的基础上营造良好的工作环境，以预防和减少针刺伤[3]。本项目缺乏循证实践必须使用的材料及设备，应对策略：联合院感办仪器设备科，急诊遵循“无针化”原则，使用安全型留置针、采血用具、无针输液结头等安全型器具，完全取代头皮针等，从根本上杜绝针刺伤发生及医院感染的发生率；采购自动利器分离器，并将自动利器盒放置在注射、采血等护理治疗车的侧面以及固定在治疗室墙面(距离地面1 m)，护士随手可及的地方，既安全又方便护士操作。引入手套、胸带等约束带，针对躁动患者实施有创操作前，做好有效约束，当约束依然不能达到预期效果时，则进一步采用按压或者是镇静等措施，保证在安全的前提下，进行有创操作。在抢救室、注射室安装密码电动门，并严格限制外来及家属人员进入，保证操作环境相对安静。

1.2.3.4定期临床督查，质量持续改进 根据“知—信—行”理论，从知识到信念再到行动受到多方面的影响，其中外界第三方不间断督查，起到重要作用。本项目障碍因素分析：急诊工作繁忙、工作节奏快、护理人员长期形成的操作习惯难以改变。对此情况，合理安排护理人力，并建立紧急情况下人力调配制度，保障人力充足合理。 并成立针刺伤专项质控小组，定期督查临床穿刺、采血、利器处理等标准操作执行情况，并每周进行反馈，每月采用RCT分析法进行分析，查找根本原因，针对查找到的原因，不断持续改进，达到质量持续改进的效果。

1.2.3.5应用信息平台，建立“无惩罚性”上报制度 在临床发生针刺伤，因科室及个人害怕被惩罚、上报流程通畅等原因，会出现瞒报或者漏报等情况，导致信息系统内针刺伤的例次与临床实际不符。应对策略：建立无惩罚上报机制，积极鼓励临床针刺伤事件上报，每月将针刺伤发案例汇总，集中分析发生原因，并通过更改制定、引入器具、增加培训等形式，降低针刺伤的发生率，营造无惩罚上报氛围。为了改变无方便捷的上报和持续追踪系统，优化职业防护信息化系统，在完成针刺伤事件填报后，系统通过短信链接发送至保健医生，医生完成评估针对后，将结果通过系统发送至当事护士风险等级和处理措施，在第一时间缓解护士的焦虑和紧张情绪，且系统根据处理级别持续提醒护士直至处理结束。同时信息系统可方便后台提取数据进行分析，进行反馈和持续性追踪，协助临床护理管理者及时发现问题真正原因，能够及时改善。

1.2.4第4阶段：效果评价

1.2.4.1急诊护理人员预防针刺伤标准行为依从性 2020年4月15日-5月15日证据应用前，采用循证方法结合我院特色设计的《急诊针刺伤防护临床审查表》收集证据应用前的基线数据，并分别于第1轮证据审查后2020年8月17日-9月17日及第2轮证据审查后2020年11月17日-12月17日采用同样的临床审查表进行数据收集。

1.2.4.2急诊护理人员针刺伤知识掌握度 分别于证据应用前和证据应用后第1轮和第2轮审查时进行1次测评。

1.2.4.3急诊护理人员针刺伤发生率 统计证据审查期间急诊护理人员发生针刺伤的例数。

2 结果

2.1急诊护理人员循证护理实践前后预防针刺伤的标准操作行为依从性比较 见表2。

表2 急诊护理人员循证护理实践前后预防针刺伤的标准操作行为依从性比较[名(百分率，%)]

2.2急诊护理人员循证护理实践前后针刺伤防护理论知识考核结果比较 见表3。

表3 急诊护理人员循证护理实践前后针刺伤防护理论知识考核结果比较(分，

2.3急诊护理人员针刺伤发生率有所下降 循证护理实践前(2019年9月-2020年4月)8个月急诊针刺伤发生率为5例，循证护理实践过程中(2020年5-12月)8个月急诊针刺伤发生率为7例，循证护理实践后(2021年1-8月)急诊针刺伤发生率为3例，显示针刺伤时间显著下降。

3 讨论

3.1急诊护理人员针刺伤防控最佳证据应用实践具有科学性和实用性 本研究证据检索时采用“6S”检索模型自上而下对针刺伤预防及管理的相关证据进行检索。其次，对检索的证据进行严格评价，包括对证据质量评价及评价证据应用场所情景的可行性、适宜性、临床意义及有效性，最终获得急诊护理人员针刺伤预防及管理的最佳证据总结。基于最佳证据，制定有效、可信、可测量的临床审查指标并进行基线调查。证据应用小组通过分析基线调查的结果，讨论证据引入实践的障碍因素并采取有效的应对策略，促进基于证据的最佳实践的开展,不断改进临床质量使证据更加的“本土化”。例如急诊是救治急危重患者的第一场所，患者就诊时护士往往不知晓患者是否存在血源性传播疾病或其他类型的传染性疾病，因此此次循证实践中针对急诊特点纳入指南[4]中的“进行有创操作过程中戴双层手套”，有效避免了急诊针刺伤发生后血源性疾病的概率。急诊就诊环境嘈杂、就诊空间拥挤、就诊灯光不足等客观条件，在纳入最佳证据后，本研究在抢救室、注射室等安装电动门，严格限制陪护人员进入，保证相对安静、光照足够的操作环境。在本研究通过证据应用的思路、框架和方法阐述了证据应用小组成员开展急诊护理人员针刺伤预防及管理证据转化的全过程，促进了基于证据最佳循证实践的临床变革，提高护理人员执行力，持续改进了临床质量，具有科学性和实用性，值得临床推广。

3.2循证实践的实施提高了急诊护理人员针刺伤防护的认知水平和针刺伤相关护理行为的依从性，降低了急诊针刺伤的发生率 研究[17]显示，安全器具是针刺伤防护的保障，然而医院考虑到成本效益问题，临床护士对新型安全型注射器具不熟悉、不愿接纳等抵触心理，导致安全型器具引入和使用困难。本研究通过“知信行”理论，从根本上改变管理层和护士思维，并通过不断培训，经历适应期、临床督查等，最终表3显示针刺防护相关知识明显提升；表2显示安全型利器盒使用率由64.76%提升至100%、安全型操作器具使用率由45.71%提升至92.08%，对降低急诊针刺伤发生提供了保障。其中职称为护士人员经过培训伤防护知识提升无统计学意义，可能与“新”护士出入职场，对工作环境不熟悉，加之各类培训较多，精力有限，临床工作时间短，还未遇到针刺伤，针刺伤安全意识不强有关。因此，本研究注重临床标准操作，通过临床考核、调阅视频监控、不定期督查等形式，提高标准操作执行率。最终表2显示，针刺伤防护标准操作(戴双层手套、严禁回套针帽、严禁二次处理利器)依从率均有较大提升。

本研究显示，针刺伤上报率经历由上升到下降的过程，循证实践实施前针刺伤上报率最低，循证护理实践阶段针刺伤上报率最高。这可能与护士针刺伤安全意识相关，经过相关培训，护理人员安全意识提升；这也可能与安全的文化氛围缺失有关，护士不知晓上报途径、担心上报后会被惩罚等原因，通过“无惩罚”上报机制，给护士营造了安全文化氛围；还可能与信息化便捷的上报途径相关，以往是纸质版上交或者是实现半信息化，导致上报下降。

4 小结

2018年中华护理学会发布《针刺伤防护专家共识》[5]、2021年“锐器伤”作为结果指标纳入国家质量控制平台护理质量敏感指标，足以可见对护理人员职业防护针刺伤的重视。针刺伤的发生是多种因素共同作用的结果。本研究通过系统检索急诊护理人员针刺伤预防策略最佳证据应用于实践，从针刺伤管理培训、安全器具引入、标准化操作、无惩罚信息化上报等几个方面进行证据汇总；同时结合本院急诊临床现况及护士意愿进行证据应用，分析证据应用期间的障碍因素并制定解决方案，从而有效地促进了证据向临床转化，提高了理论操作水平、规范了急诊护士工作行为，改善了急诊护士执业环境安全，最终降低了急诊护理人员针刺伤的发生率。同时研究提示：针刺伤防护中，标准化操作是基础、安全器具是保障、安全文化环境是核心，结合自身医院工作实际情况进行本土化引入证据是重点。本研究有一定的局限，表现在仅针对一家医院的急诊护士开展研究；虽然已开展3轮的审查，但研究对象受限于非随机采样，研究设计为非同期前后对照试验，缺乏患者直接相关结局指标。因此还需要将研究设计为随机对照试验或者同期对照试验，增加与患者直接相关的结局指标，使用更科学的研究方法进行下一轮的质量改进；探讨进一步提升质量和巩固改进效果的方法和策略，让循证护理的实践能在急诊室中扎根。