基于柯氏模型的双向六环护理培训模式在重症医学科呼吸机亚专科小组培训中的应用

黄彩云 朱新青 何舒瑾 覃卡 陈妮 张丽丽 万方

(广西医科大学第六附属医院 玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000)

亚专科是指附属于某专科领域的一个分支专科，但级别更低，其技术难度及培训目标更为精细化[1]。现代重症医学对重症护士的专科技能及整体素质要求更高，开展及实施重症医学科亚专科小组培训已成为我国重症护理工作发展的必然趋势[2]。目前，亚专科小组的培训仍然缺乏统一的培养方案及评价系统[3]，培训后的长期效果得不到观察和评估。鉴于此，我院 2018 年构建了柯氏模型“三级双向六环”护理培训体系[4]，2019年1月重症医学科在呼吸机亚专科小组培训中应用基于柯氏模型[5]的“双向六环”培训模式[4],取得了较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是一所三级甲等综合医院，重症医学科为综合性ICU，配置床位45张。现有护士105名，以目的抽样法，选择2019年开展亚专科培训的70名护士为研究对象，其中男护士13名，女护士57名；年龄22～49岁，平均年龄(28.01±4.16)岁；护龄4～29年，平均(7.20±4.46 )年；ICU工作年限2～18年，平均(4.32±3.78)年。学历：大专43名、本科27名。职称：护士29名、护师21名、主管护师18名、副主任护师2名。排除标准：亚专科培训期间产假及病假者、外出进修者及规培轮转者。

1.2方法

1.2.1成立呼吸机亚专科培训小组 根据柯氏模型理论[5]，利用皮亚杰建构主义学习理论[6]、PDCA管理工具成立重症医学科呼吸机亚专科培训小组，培训小组架构，见图1。

图1 重症医学科“双向六环”呼吸机亚专科小组培训架构图

1.2.2呼吸机小组培训师资队伍建设 通过自我推荐、呼吸机专科理论及呼吸机上机操作考核等形式选拔亚专科培训老师3～5名，遴选出各亚专科组长1名，组建各亚专科培训小组。对亚专科培训老师进行授课技巧、授课工具的使用等方面的培训，让培训老师具备良好的培训能力。

1.2.3制定呼吸机小组培训目标 培养具有亚专科知识和技能的专业化护理小组，指导本科室呼吸机亚专科技术的开展及临床应用，提升重症护理专业技能水平和ICU护理质量，促进护士临床护理质量标准化、规范化及同质化，打造一支专业化护理团队。

1.2.4呼吸机小组培训课程 课程设计按照呼吸机专科特点、学习目标及重点难点进行设置；课程内容包括呼吸系统解剖及生理、机械通气基本模式及参数设置调节、呼吸机波形判读、呼吸机报警原因及处理、人机对抗原因及处理、呼吸机保养等呼吸机相关理论知识，以及呼吸机实践演示和上机操作、专业教学查房等临床实践技能培训。每周1～2次，6个月内完成培训，培训结束后予以考核，合格者颁发证书。

1.2.5呼吸机小组培训实施 采用我院基于柯氏模型的“双向六环”培训模式[4]。(1)双向：改变被动式或填鸭式教育，实施教和学互动培训形式。(2)六环包括引、学、点、探、测及用等环节。引：即课前预习，课前提前3～4 d发放课件或病例，设置问题，引导学员预习课件及查阅相关资料。学：老师以案例或情境再现形式为切入点,抛出问题,分组讨论,学员主动学习为主,老师参与教学为辅。点：学员把各组讨论的结果综合后进行总结发言,老师逐一点评。探：开展头脑风暴,学员提出问题，老师引导学员探究更深层次的知识。测：培训后1～2 d测评学习效果,理论考核采用问卷星线上考核,技能操作考核采用现场分组考核。用：在临床工作中检测学员能否将学到的知识和操作技能规范地应用于临床工作中。

1.2.6亚专科培训管理 亚专科小组的管理构架为“护士长—护理组长—护士”三级管理；护理组长是亚专科的学术带头人[7]，科主任和护士长是亚专科小组的顾问员，亚专科组长负责安排亚专科小组具体的培训工作。每月召开亚专科小组会议1次以上，汇报各亚专科培训进度、工作量完成情况及分析小组疑难案例，做好持续质量改进，并拟定下一阶段计划。

1.3培训效果评价 以柯氏模型评估模式为理论框架评价培训学习效果，包括反应层、学习层、行为层和结果层 4 个方面[5]。(1)反应层：应用我院设计的满意度调查表在培训前后对学员进行满意度调查,调查表分值为 0～100 分, 非常满意91～100分, 满意71～90分，不满意70分及以下,满意度=(非常满意+满意)人数/总人数×100%。 (2)学习层:通过培训前后呼吸机专科理论及操作技术考核成绩进行评估。考核内容包括专科知识、临床处理能力、案例分析、专科操作技术、教育能力等内容，满分为100分，评分越高护士的理论知识和操作技术考核成绩越好。(3)行为层:采用ICU护士核心能力指标进行评价。护士核心能力评价表应用刘明等[8]编制的“中国注册护士核心能力量表”，该量表包括包括7个维度，共58个条目。以Likert 5级计分法(0表示完全没有能力，4分表示非常有能力)计量，总分范围为0～232分，分值越高表明护士核心能力水平越高；该量表的各维度Cronbach′s α系数为0.79～0.86，总体信度Cronbach′s α系数为0.89，效标效度为0.44(P﹤0.05)[9]，重测信度Pearson’s r为0.83。(4)结果层：采用ICU专科质量指标及患者安全指标[10]进行评价。观察并比较培训前(2018年1月-2019年1月)与培训后(2019年7月-2020年7月)呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率及气管插管非计划拔管发生率。

2 结果

2.1培训前后专科护士对培训满意度比较 专科护士培训前满意度为80.0%(56/70),培训后满意度为 97.1%(68/70),培训后满意度高于培训前，差异有统计学意义(χ2=10.161，P<0.05)。

2.2培训前后呼吸机专科知识学习效果比较 护士培训前呼吸机专科理论知识考核成绩平均为 76.81分,呼吸机操作技能考核成绩平均为77.79分；培训后护士呼吸机专科知识考核成绩平均为89.40分, 呼吸机操作技能考核成绩平均为94.66分。实施培训后呼吸机小组成员专科理论知识考核成绩、操作技能操作考核成绩均高于培训前，差异有统计学意义(t理论=-17.561,P理论<0. 05;t操作=-29.205,P操作<0. 05)。

2.3培训前后护士核心能力测评得分比较 见表1。

表1 培训前后护士核心能力测评得分比较(n=70)(分，

2.4培训前后呼吸机相关性肺炎及气管插管非计划性拔管发生率比较 见表2。

表2 培训前后呼吸机相关性肺炎及气管插管非计划性拔管发生率比较

3 讨论

3.1反应层次评估 反应层评估结果显示：呼吸机小组护士参加培训后对专科培训综合满意度较高，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明培训形式及授课切合重症专科护士临床理论实践需求，有助于促进护士专科理论与实践技能相结合。这与国内相关学者[11-12]研究结果一致。以往制定及实施专科护士培训计划时，未征求专科护士建议，护士被动参加培训学习，对学习积极性不高，培训效果及满意度较差。本研究在实施中，改变以往被动式或填鸭式培训形式，课前提前发放理论课件、操作视频，并布置相关课后问题, 引导护士主动预习课件及查阅相关资料，利于专科护士自主学习及主动学习习惯的形成，发挥了护士的主动性以及提高自主学习能力。课中以案例或情景引入，分组讨论总结发言，鼓励培训者积极参与教学，培养了学员评判性思维和解决临床实际问题的能力，利于激励学员优点与发现不足之处。评价采用问卷星调查[13]，通过问卷星了解学员对临床知识的需求，持续改进培训方法，提高了学员学习积极性、主观能动性和满意度。

3.2学习层次评估 良好的理论基础和专科操作技能是亚专科护士最重要的能力，也是高效地完成各项专科护理工作的基础保证。学习层的结果表明：经过柯氏模型“双向六环”护理模式培训，呼吸机专科理论及操作考核成绩显著高于培训前成绩，差异有统计学意义(P<0.05)。胡凤琼等[14]的研究结果表明，应用柯氏评估模型对核医学科护士进行专科知识培训，培训后成绩较培训前明显提高。本研究显示，呼吸机小组培训后上机操作考核平均成绩高于理论平均成绩。这可能是因为在ICU日常护理工作中经常遇到上呼吸机的操作并在临床护理工作中经常反复应用有关，而专科理论知识掌握则需要不断积累、自主学习及巩固记忆。这提示在今后的培训工作中要合理安排相关理论及操作培训，可通过专科疑难病例讨论、床边护理查房及教学查房等培训方法，提高专科护士的呼吸机理论知识水平。

3.3行为层次评估 这一层级通过对专科护士岗位核心能力评估，了解专科护士在临床实践中应用所学知识及能力情况[15]。表1结果显示：专科护士核心能力总分培训前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明通过“双向六环”护理培训，提升了亚专科护士各项核心能力水平。但培训后护士批评性思维及科研能力得分最低且培训后未得到明显提高(P>0．05)。这可能与专科护士学历水平较低、ICU临床工作繁忙压力大，无充足精力思考科研课题，而护理管理者只注重护士临床知识及操作的培训和考核，忽视了对重症专科护士科研能力的培养有关。因此，提示科室管理者在今后的工作中，应根据重症医学科危重病人特点，合理安排各个班次人力及做好人力调配工作，在减轻护士工作压力的情况下，加强对专科护士科研能力的培养，提高护士科研能力和水平。

3.4结果层次评估 本研究实施基于柯氏模型 “双向六环”培训模式后，应用ICU专科护理质量及安全指标进行效果评估，结果显示，呼吸机相关性肺炎发病率及气管插管非计划性拔管发生率均较培训前明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示实施柯氏模型 “双向六环”护理培训明显提高重症患者的专科护理质量，这可能与专科护士接受培训后理论基础、专科技能及岗位核心能力等整体综合能力得到提高有关，并将培训后的知识及技能应用到护理服务病人中，促进临床专科护理质量提升，保障患者安全。

综上所述，基于柯氏模型 “双向六环”护理培训模式提高了重症医学科呼吸机小组专科理论知识、专科操作技能及核心能力，为亚专科护士培训及培训效果评价提供了科学的理论框架，也为今后有针对性的改进培训方案提供了数据支持。今后可结合重症护理工作特点和岗位需求，以该模式为基础进一步丰富相关亚专业护士培训效果评价指标体系的内涵，从而更好地提升专科护士培训的质量和效果。