蟾酥注射液在儿童患者中的用药分析及药学干预

贾晨虹，丁翔宇，安志华，王 磊（.河北省儿童医院药学部，河北 石家庄 05003；.河北省儿童医院资产管理处，河北 石家庄 05003）

《中医药发展战略规划纲要（2016 - 2030年）》、《“健康中国2030”规划纲要》均指出中医药作为我国独特的卫生资源、经济资源与科技资源，在保障国民健康、促进经济发展中的重要作用。由于中药注射剂成分复杂，作用机制不明确，在临床应用过程中存在适应证把握不够严格，不良反应较多等问题。蟾酥为我国的传统中药，现代药理研究表明，蟾酥具有极强抗感染、抗肿瘤等作用[1-2]。因此，蟾酥注射液在儿童患者中也有较多应用。本研究通过分析蟾酥注射液在儿童患者中的应用情况，并针对性实施药学干预，以期促进该药在临床的合理应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性研究方法，在医院HIS系统中随机抽取2018年6月 - 2019年6月使用蟾酥注射液（生产企业：江苏浦金药业有限公司，规格：2 mL）的住院儿童患者病历50份，作为药学干预前的用药数据。2019年6月 - 12月为药学干预期，采取多种药学干预及临床用药管理手段对蟾酥注射液的临床应用进行规范和管理。在医院HIS系统中按同样的抽取条件随机抽取2020年1月- 12月使用蟾酥注射液的住院儿童患者病历50份，作为药学干预后的用药数据。

1.2 数据收集

针对所抽取的病历设计并填写《蟾酥注射液临床应用调查表》，记录患者基本信息（包括性别、年龄及体重）、疾病情况（包括临床诊断、实验室检验指标等）、用药信息（给药剂量、溶媒选择、给药浓度、给药频次、用药疗程等）。

1.3 用药合理性评价

根据药品说明书以及《中药注射剂临床使用基本原则》、《中成药临床使用指导原则》评价用药干预前后蟾酥注射液的用药合理性[3]。由于药品说明书中未提供儿童剂量，参照《中国国家处方集》（儿童版）[4]根据成人剂量按儿童体重计算，儿童剂量=成人剂量×儿童体重（kg）/70 kg。用药合理性评价标准见表1，给药浓度=蟾酥注射液的用量（mL）/溶媒的用量（mL）。

表1 用药合理性评分表Tab 1 Scoring table of medication rationality

1.4 药学干预措施

对用药合理性进行评价后，针对存在问题制定药学干预措施：将不合理医嘱总结分类并在院内合理用药刊物中公示；将蟾酥注射液纳入医院重点监控药品目录，每月进行处方及医嘱点评，将不合理医嘱院内公开通报，并进行反馈总结；将蟾酥注射液纳入医院辅助用药目录，并提高辅助用药处方点评率；临床药师对应用蟾酥注射液较多的临床科室开展中药注射剂合理用药宣传讲座；临床药师通过查房、医嘱审核等形式对蟾酥注射液的不合理应用进行干预等。

1.5 统计学方法

采用Excel录入病例数据，使用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布以中位数表示，采用t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用药合理性

100例患者给药频次均为qd，给药频次合理，干预前存在不合理用药现象63例次，主要表现为用药疗程过长，最长为14 d；给药剂量不适宜主要表现为给大体重患儿给药剂量不足或低体重患儿给药剂量过大，最大给药剂量为0.31 mL·kg-1，最小给药剂量为0.04 mL·kg-1；适应证不适宜表现为非细菌感染相关疾病（如上呼吸道感染、疱疹性咽颊炎、病毒性脑炎等）时用药；干预前存在给药浓度过高的现象，最高给药浓度为说明书浓度上限的1.5倍。干预后上述不合理用药现象均有显著改善，详见表2。

表2 药学干预前后不合理用药分布Tab 2 Distribution of unreasonable drug use before and after pharmaceutical intervention

2.2 干预前后患者用药情况

100例患者基本用药情况见表3，结果显示通过采取药学干预措施，用药患者的年龄增加，低体重患者的给药剂量减少，高体重患者的给药剂量增加，用药疗程缩短，各项判定标准均趋于合理。在所有的用药患者中，未发现与蟾酥注射液相关的不良反应发生。

表3 药学干预前后患者用药情况Tab 3 Patient medication status before and after the pharmaceutical intervention

3 讨论

3.1 不合理用药情况

3.1.1 适应证不适宜 《本草汇言》中记载“蟾酥，疗疳积，消膨胀，解疗毒之药也”。现代药理学研究表明，蟾酥具有较好的抗菌作用，可抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等[1]。根据《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射剂应当辩证施药，禁止超功能主治用药。蟾酥注射液说明书规定的功能主治为“清热解毒。用于急、慢性化脓性感染；亦可作为抗肿瘤辅助用药”。中药注射剂引起的严重不良反应主要为Ⅰ型过敏反应（速发型）以及类过敏反应，通常无法预测，而儿童又是容易发生不良反应的高风险人群[5]，故本研究中将不存在细菌性感染证据的用药视为适应证不适宜。干预前有17例患者存在超适应证用药主要为细菌感染证据不足的疾病，如：上呼吸道感染、病毒性脑炎、支气管炎、疱疹性咽颊炎等，干预后超适应证用药现象大幅减少，但仍存在适应证不适宜的情况。因此，还应进一步严格把握用药指征来保障儿童用药安全。

3.1.2 给药浓度不适宜 由于药物浓度过高会相应增加药品不良反应发生的风险[6]。儿童作为特殊人群，每日可以摄入的液体总量较低，有时会出现给药浓度过高的情况。与临床医师的沟通中发现其开具医嘱时可能会忽略说明书中对溶媒用量的要求导致给药浓度多高。因此，在临床应用中，应严格按照说明书要求的配制方法进行，并按照规定浓度给药。

3.1.3 用药疗程过长 用药疗程过长为中药注射剂使用过程中较为常见的问题，长时间的连续给药不仅增加了患者的经济负担，也会增加不良反应发生的风险。本研究发现，在干预前存在蟾酥注射液用药疗程超过7 d的情况较多，在患儿疾病好转或者感染控制后未及时停止医嘱。通过对用药疗程的严格限制，干预后超疗程用药现象显著减少，且平均用药疗程也较干预前明显缩短。因此，临床应用中药注射剂应严格按照说明书推荐的疗程给药，不能长期连续用药。药师应对用药疗程进行监控，一旦存在超疗程用药情况及时核实患者情况，并进行必要的干预。

3.1.4 儿童用药 目前，中药注射剂的临床用药剂量设计不尽合理，给药剂量与中药注射剂的类过敏反应有一定的量效关系[7]。本研究显示，我院应用蟾酥注射液存在低体重患儿给药剂量过高，高体重患儿剂量过低的现象，不同患儿按公斤体重给药剂量相差数倍，给药剂量过高会增加不良反应发生风险，而给药剂量不足则降低药效。同时中药注射剂又缺乏用于儿童的权威参考，使其面临极大的用药安全风险，因此，儿童应慎重使用中药注射剂，如必须使用，则应严格遵照标准剂量，规范给药。

3.2 药学干预措施探索[8-11]

药学干预可以有效减少临床不合理用药现象。本研究中，药师通过对干预前的用药情况进行分析，发现不合理用药问题，有针对性的采取药学干预措施：①严格遵循药品说明书对适应证的准确把握可以有效降低不合理用药的发生频次；②结合我院低年龄患儿药品不良反应发生率较高的客观情况，对使用蟾酥注射液患儿的年龄给予了较严格的限制，尤其是小于3岁的幼儿不建议使用；③对于不合理医嘱，准确反馈至开医嘱的医师及所在科室，并定期公示结果。经过干预后，蟾酥注射液不合理用药情况较前显著改善，且蟾酥注射液的使用率也大幅降低。

综上，本研究通过对药学干预前后蟾酥注射液的合理用药情况进行分析，干预前后数据表明有针对性的药学干预措施在医院合理用药管理中的有效性和可行性。中药注射剂作为我国独具特色的药物治疗方法，有自身的优势，同时临床用药资料缺乏参考也是当前的客观情况，作为药学人员应该在循证的基础上做出更多的用药参考建议和干预措施，以期在临床用药中保障患者的用药安全。