血清瓜氨酸联合肠型脂肪酸结合蛋白对脓毒症合并急性胃肠损伤患儿预后的预测价值

赵天平，陈华刚 (宜宾市第二人民医院儿科，四川 宜宾 644000)

急性胃肠损伤(AGI)是指危重症患儿由于急性疾病引起的胃肠功能障碍，是脓毒症常见的并发症之一，可导致患儿住院时间延长，住院费用、医院获得性感染及病死率升高[1-2]。对脓毒症合并AGI患儿预后进行早期预测评估，并采取针对性措施予以治疗，可改善预后。近年来研究发现，瓜氨酸、肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)可作为评价肠黏膜受损早期的敏感指标[3-4]。国内外已报道血清瓜氨酸、IFABP与成人重症肺炎[5]、多发伤[6]、脓毒症[7]等的AGI及预后密切相关，但关于血清瓜氨酸、IFABP水平与儿童脓毒症预后关系的研究报道较少。本研究通过检测脓毒症合并AGI患儿入住儿童重症监护室(PICU)第1天血清瓜氨酸、I-FABP水平，探讨两者对脓毒症合并AGI患儿预后的评估价值，旨在为脓毒症合并AGI的救治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年2月～2021年3月我院PICU收治的脓毒症合并AGI患儿226例作为研究对象。纳入标准：均符合小儿脓毒症诊断标准[8]；均符合AGI诊断标准[9]；出生日龄>28天，纠正胎龄>41周，且≤16岁。排除标准：有急慢性胃肠道疾病的患儿；有免疫缺陷病、肿瘤放化疗的患儿；近4周内长期应用抗生素、益生菌等药物的患儿；入住PICU后24 h内死亡患儿。根据28天生存情况将患儿分为存活组(n=181)和死亡组(n=45)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2资料收集：收集脓毒症患儿的临床资料、入住PICU后24 h内的试验数据及预后资料，包括患儿性别、年龄、身高、体重、体重指数(BMI)、脓毒症严重程度、感染部位及致病菌、入住PICU后第1天的C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、瓜氨酸、I-FABP、小儿危重病例评分(PCIS)、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分等。预后情况是以入住PICU为起点，28 d存活或死亡为终点。

2 结果

2.1两组基线资料比较：226例脓毒症患儿中，男130例(57.52%)，女96例(42.48%)；平均入组年龄(2.46±0.91)岁。存活组181例(80.09%)和死亡组45例(19.91%)。两组年龄、性别、脓毒症严重程度、感染部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组APACHE Ⅱ评分、血清CRP、PCT、I-FABP水平高于存活组，PCIS评分、血清瓜氨酸低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2影响脓毒症合并AGI患儿预后因素的Cox回归模型分析：选取两组比较差异有统计学意义的危险因素(APACHE Ⅱ评分、PCIS评分、血清CRP、PCT、I-FABP水平)调入Cox回归模型分析。结果显示，APACHE Ⅱ评分、血清瓜氨酸和I-FABP水平是影响脓毒症合并AGI患儿预后的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较

表2 影响脓毒症合并AGI患儿预后因素的Cox回归模型分析

2.3血清瓜氨酸、I-FABP水平对脓毒症合并AGI患儿预后评估的预测价值：血清瓜氨酸、I-FABP水平对脓毒症合并AGI患儿预后的评估的曲线下面积(AUC)分别为0.839(0.758,0.919)和0.874(0.8789,0.959)。运用最佳cut-off值计算出的敏感度分别为71.3%和75.9%，特异度分别为82.5%和85.6%。血清瓜氨酸、I-FABP两者联合检测对脓毒症合并AGI患儿预后评估的AUC为0.943(0.885,1.000)，敏感度和特异度分别为86.2%和94.8%。见表3，图1。

表3 血清瓜氨酸、IFABP水平对脓毒症合并AGI患儿预后的预测价值

图1 血清瓜氨酸、I-FABP水平预测脓毒症合并AGI患儿预后的ROC曲线

3 讨论

脓毒症是宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，严重者可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)[10]。研究报道，重要脏器功能不全是导致脓毒症患者死亡的重要原因[11]。AGI属于一种重要脏器功能不全，是脓毒症常见的并发症，且发病率较高，对患者预后造成严重影响[12]。脓毒症可加重肠道微生物群破坏、造成肠黏膜缺血缺氧及产生大量肠道炎性因子，这些因素会导致肠上皮细胞和内皮细胞受到破坏，肠道通透性增加，细菌、内毒素等经毛细血管和毛细淋巴管入血，促进脓毒症发展为脓毒性休克和MODS[13]。目前国内外对成人脓毒症预后的评估研究报道较多，但对于儿童脓毒症合并AGI患儿预后的评估方法报道较少。AGI分级系统是评估AGI的常用方法，但该系统缺乏准确的量化指标且操作较为复杂，不利于AGI的早期评估[14]。因此，寻找能早期、准确评估脓毒症合并AGI患儿胃肠功能及预后的生物学实验室指标是临床儿科医师亟待解决的重要课题。

瓜氨酸是一种α-氨基酸，是从鸟氨酸及胺基甲酰磷酸盐在尿素循环中生成，主要是由肠道产生，通过血液最后在肾脏中转化为精氨酸[15]。研究表明，血清瓜氨酸浓度仅受肾脏及胃肠的影响，若肾功能受损时，血清瓜氨酸浓度会上升，若胃肠功能受损，血清瓜氨酸浓度会下降[16]。因此血清瓜氨酸是肠屏障功能受损重要的血清生物学指标。研究报道，血清瓜氨酸已作为诊断放化疗后胃肠损伤[17]及脓毒症胃肠损伤[7]的可靠指标。I-FABP是一种低分子质量胞质蛋白，表达于回肠的黏膜绒毛上皮细胞的胞质中[18]。当肠缺血及其上皮细胞受损、通透性增加，I-FABP会迅速从肠上皮细胞释放出来进入血液，因此血清I-FABP水平可快速地反映危重症患者肠上皮细胞的受损情况[19]。血清瓜氨酸、I-FABP水平可反映危重症患者肠道功能受损情况，也与危重患者的预后密切相关。Piton等[20]研究报道，危急重症患者入住ICU后24 h内的血清瓜氨酸水平与预后密切相关。邱春芳等[21]研究报道，危重症患者血清I-FABP显著高于健康人群，且血清I-FABP水平对危重症患者预后具有较好的预测价值。肖武强等研究[22]报道，脓毒症患者血清I-FABP明显升高，是影响脓毒症患者预后的独立危险因素。目前国内外关于血清瓜氨酸、I-FABP水平预测危重症患者预后的研究报道较多，但其在脓毒症患儿预后的研究报道较少。本研究检测脓毒症合并AGI患儿血清瓜氨酸、I-FABP水平，分析其与预后关系，提示血清瓜氨酸、I-FABP水平与脓毒症合并AGI患儿病情严重程度及预后密切相关。

为了探讨血清瓜氨酸、I-FABP水平在脓毒症合并AGI患儿预后中的预警价值，本研究运用ROC曲线来判定评估预后的效能。ROC曲线是一种全面、准确评价筛选试验真实性的方法，在循证医学和临床检验的判别等方面具有重要的临床价值[23]。本研究结果表明，血清瓜氨酸、I-FABP检测对脓毒症合并AGI患儿预后的评估具有较高的预测价值，两者联合检测对脓毒症合并AGI患儿预后的评估效能更高。

综上所述，血清瓜氨酸、I-FABP检测对脓毒症合并AGI患儿预后均有一定的预测价值，两者联合检测可提高预测效能。但是，本次研究仅是单中心研究，样本量较小，可能导致结果偏倚，对血清瓜氨酸、I-FABP对脓毒症合并AGI患儿预后评估的价值的研究还有待于多中心，大样本的研究。