血清肝功能指标诊断胆囊结石合并无症状继发性胆总管结石的应用价值

阮万泽，林国文，黄纯展 (廉江市人民医院，广东 廉江 524400)

胆囊结石属于胆囊外科常见的胆囊良性疾病，发病率约为7%，胆绞痛是其典型症状，约有10%～20%患者同时患胆总管结石(CDS)，可致患者出现梗阻性黄疸，甚至发生急性胆管炎，诊治相对容易[1-2]。但仍有大部分患者无症状继发性CDS，常被临床医师漏诊，会增加腹腔镜胆囊切除术(LC)术中胆总管残余结石率和术后并发症发生率增加[3-4]。故术前准确筛查胆囊结石是否合并无症状继发性CDS至关重要。临床发现，胆囊结石合并无症状继发性CDS者常存在肝功能指标异常，其是否能够应用于胆囊结石合并无症状继发性CDS诊断临床研究较少。基于此，本研究分析血清肝功能指标诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经医学伦理委员会审核批准。选择2019年2月～2021年4月就诊于我院的130例胆囊结石患者，按是否合并无症状继发性CDS分为两组，其中30例合并无症状继发性CDS者设为研究组，100例单纯胆囊结石者设为对照组。研究组女14例，男16例；年龄40～69岁，平均(54.32±2.46)岁；胆总管直径7～10 cm，平均(8.42±0.65)cm；合并高血压11例，糖尿病12例，高脂血症7例。对照组女45例，男55例；年龄42～68岁，平均(54.26±2.41)岁；胆总管直径7～10 cm，平均(8.37±0.62)cm；合并高血压37例，糖尿病41例，高脂血症25例。两组上述资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准：纳入标准：符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[5]中胆囊结石诊断标准，经B超检查确诊，胆管直径<8 cm；凝血功能正常；签署知情同意书。排除标准：合并胆道恶性肿瘤；因药物性、酒精性、胰腺炎等原因引起的肝炎；存在急性化脓性胆管炎表现；合并血液系统疾病；活动性肝炎、肝硬化等引起的肝损害；合并急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、急性结石性胆囊炎。

1.3方法：采集入组对象空腹静脉血5 ml，离心10 min，转速为3 000 r/min，获取上清液，使用日立7600-0I0型全自动生物化学分析仪测定肝功能指标，包括天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酸转氨酶(ALT)、直接胆红素(DBil)、总胆红素(TBil)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)。

1.4观察指标：①比较两组血清肝功能指标差异；②绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析肝功能指标诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS价值。

2 结果

2.1两组血清肝功能指标比较：研究组ALP、GGT水平较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组AST、ALT、DBil、TBil 水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2肝功能指标诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS价值：ALP、GGT诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS的AUC分别为0.622(95%CI：0.560～0.685)、0.964(95%CI：0.936～989)，ALP诊断准确度最高的临界值为139.5 U/L，诊断敏感度为50.75%，特异度为76.54%，GGT诊断准确度最高的临界值为92.5 U/L，诊断敏感度为91.65%，特异度为95.75%。见图1。

表1 两组血清肝功能指标比较

图1 肝功能指标诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS的ROC曲线图

3 讨论

胆囊结石可致患者出现上腹部胀痛、不适，甚至会引起胆绞痛，部分患者可发生CDS，若患者存在胆管扩张或阻塞性黄疸等表现，临床易于诊断，但若患者为无症状继发性CDS，漏诊率较高[6-8]。腹腔镜胆总管探查(LCBDE)+LC是治疗胆囊结石合并CDS的常用术式，可实现一次手术同时解除CDS与胆囊结石，减轻患者痛苦，缩短手术用时，并可完整保留患者十二指肠乳头括约肌的功能与结构，保留胆道的正常开闭功能，同时术中胆道镜可直视下观察胆道内情况，确认胆管病变与细小结石残留情况，避免结石残留，利于患者预后恢复[9-12]。但若未及时发现无症状继发性CDS，则会影响术者手术决策，增加术中中转开腹手术率、残石率、术后急性胆管炎等并发症发生风险，甚至威胁患者的生命安全[13-14]。故术前准确排查胆囊结石患者是否合并无症状继发性CDS，对避免或减少上述情况出现至关重要。

CT、腹部B超、MRCP等是检查CDS的常用手段，其中CT诊断直径较大的高密度结石准确率尚可，但诊断直径较小或密度较低的结石准确率较低；B超易受胃肠道气体、腹部脂肪的影响，诊断准确率较低；MRCP诊断特异度高、敏感度较高，但检查价格昂贵且不适用于体内有金属异物者检查，临床应用均受到一定限制[15-16]。故急需选择一种方便快捷、准确率高且价格低廉的诊断方式。研究显示，GGT、ALP等肝功能指标对诊断无症状继发性CDS有一定预测作用[17]。本研究中，研究组ALP、GGT水平较对照组高；两组AST、ALT、DBil、TBil 水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而ALP、GGT诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS的AUC分别为0.622、0.964，ALP诊断敏感度为50.75%，特异度为76.54%，GGT诊断敏感度为91.65%，特异度为95.75%，提示ALP、GGT均是诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS的有效指标。其原因在于，GGT在胆管上皮层有较高浓度，受胆囊结石的影响，会引起胆汁排泄受阻，可造成逆流的流体静压对胆管上皮和胆小管造成急性损伤，加上胆汁酸对肝细胞结合酶的增溶作用，会造成GGT水平升高，且水平是正常值的6～17倍，可能是预测无症状继发性CDS的敏感指标[18-19]。ALP是由肝细胞、胆管分泌，易受到阻塞性黄疸影响而造成其排出效果下降，CDS形成后，会削弱胆管排出ALP作用，使其逆流进入血液，而造成ALP水平增高[20]。

综上所述，胆囊结石合并无症状继发性CDS体内ALP、GGT水平明显升高，其中GGT诊断胆囊结石合并无症状继发性CDS准确性较高，可作为预测患者是否存在无症状继发性CDS的常用指标。