部分性脾栓塞联合普萘洛尔对门脉血流动力学的影响

吴金棉，罗骏阳，梁炎辉，陈大娟 (.佛山市三水区人民医院医学影像科，广东 佛山 58000；.中山大学附属第三医院介入科，广东 广州 50000；.佛山市三水区人民医院医学超声科，广东 佛山 58000)

门脉高压是肝硬化患者的显著特点之一，由此引起的食管胃底静脉曲张是肝硬化的严重并发症之一，若出现食管胃底静脉曲张破裂出血，病死率高达30%～70%[1]。因此，降低门脉血流量负荷及门脉压力是临床治疗的关键。目前临床针对尚未发生出血的肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张患者主要采用口服普萘洛尔，静脉曲张套扎治疗预防出血，但普萘洛尔在降低脾静脉、肠系膜上静脉流速和流量方面效果不足，且约30%的患者长时间用药后仍无法显著降低门脉压力[2]。肝硬化门脉高压患者由于持续的门脉高压，致使脾静脉回流血液增加，多数患者合并不同程度的脾功能亢进。部分性脾栓塞(PSE)通过对部分脾动脉分支进行栓塞，促使其缺血坏死，纠正患者脾功能亢进，同时可减少脾静脉回流血量，降低出血风险，但术后可能出现脾代偿性增生，再次发生脾功能亢进，影响预后效果[3]。基于此，本研究将PSE与普萘洛尔联合用于肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张患者的治疗，旨在了解其对门脉血流动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2019年6月～2020年6月我院感染科确诊的肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张患者76例为研究对象。纳入标准：均经CT或MRI检查确诊为肝硬化，经胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张，未出现静脉曲张破裂出血。排除标准：严重心功能障碍、高血压、恶性肿瘤、严重感染性疾病。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2基线资料：76例患者随机分为三组，对照A组25例，对照B组25例，联合组26例。三组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.3方法

1.3.1对照A组采用PSE治疗：取平卧位，行数字减影血管造影(DSA)检查，常规消毒、铺巾，以5 ml 2%的利多卡因进行局部麻醉，麻醉生效后以改良赛丁格尔技术穿刺技术自右侧腹股沟韧带中点下方约1 cm处穿刺，穿刺成功后引入5F动脉鞘，沿鞘引入5F导管、超滑导丝，经髂外动脉、髂总动脉、腹主动脉进入腹腔干，经脾动脉超选择插管至脾门处，注入混有造影剂的明胶海绵颗粒，栓塞面积控制在50%～70%。

表1 三组基线资料比较

1.3.2对照B组采用普萘洛尔(无锡济煜山禾药业股份有限公司，国药准字H32023951，规格：10 mg/片)治疗：口服，起始剂量5 mg/次，3次/d，每隔2 d增加剂量，最大剂量不超过100 mg/d，连续治疗1个月。

1.3.3联合组采用PSE+普萘洛尔治疗：PSE、普萘洛尔用法同对照A组、对照B组。

三组治疗期间均对症予以抑酸、保肝、利尿等干预。

1.4观察指标：门脉、脾静脉血流动力学三组均于治疗前、治疗1周、治疗1个月使用Philips iU Elite彩色多普勒超声仪测定门静脉流速、门静脉内径、门脉压力、脾静脉内径、脾静脉流速、脾静脉血流量；炎性因子水平：三组均于治疗前、治疗1周、治疗1个月抽取清晨空腹外周静脉血3 ml，离心分离，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)，试剂盒由罗氏公司提供；食管静脉曲张破裂出血发生率三组均于治疗1个月时进行统计。

2 结果

2.1门脉血流动力学：三组不同时间、组间门静脉流速、门静脉内径、门脉压力比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组内比较，联合组、对照A组门静脉流速、门静脉内径、门脉压力治疗1周、治疗1个月低于治疗前，治疗1个月低于治疗1周，对照B组治疗1个月低于治疗1周与治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗1周、治疗1个月联合组门静脉流速、门静脉内径、门脉压力低于对照A组、对照B组，治疗1周对照A组门静脉流速、门静脉内径、门脉压力低于对照B组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组不同时间、组间交互作用门静脉流速、门静脉内径、门脉压力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组门脉血流动力学比较

2.2脾静脉血流动力学:三组不同时间、组间、交互作用下脾静脉内径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；三组不同时间、组间脾静脉流速、脾静脉血流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组内比较，联合组、对照A组脾静脉流速、脾静脉血流量治疗1周、治疗1个月低于治疗前，治疗1个月低于治疗1周，对照B组治疗1个月低于治疗1周与治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗1周、治疗1个月联合组脾静脉流速、脾静脉血流量低于对照A组、对照B组，治疗1周对照A组脾静脉流速、脾静脉血流量低于对照B组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组不同时间、组间交互作用脾静脉流速、脾静脉血流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组脾静脉血流动力学比较

2.3炎性因子水平:三组不同时间、组间IL-6、CRP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组内比较，三组IL-6、CRP治疗1周、治疗1个月低于治疗前，治疗1个月低于治疗1周，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗1周、治疗1个月联合组IL-6、CRP低于对照A组、对照B组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组不同时间、组间交互作用IL-6、CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组炎性因子水平比较

2.4食管静脉曲张破裂出血发生率:治疗1个月，联合组、对照A组、对照B组分别发生食管静脉曲张破裂出血0例、1例、1例，组间比较，差异无统计学意义(χ2=1.068，P=0.586)。

3 讨论

近年来随着内镜及追踪技术的发展，肝硬化并发食管静脉曲张检出率高达80%～90%[4]。相关统计数据显示，每年约有5%～15%的肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血，严重威胁患者生命安全[5]。因此，探寻科学、有效的防治方案至关重要。

普萘洛尔是一种非选择性β-受体阻滞剂，可同时对β1、β2受体产生抑制作用，通过抑制β1受体可减缓心率，减少心输出量、内脏循环血容量，进而降低门脉血流量及门脉压力；此外，通过对β2受体的阻滞作用，可促进内脏血管收缩，减小肝内血阻力，降低门脉压力，促使曲张静脉内压力减小，从而降低破裂出血风险[6]。正常群体门静脉血流约20%～30%来自脾静脉，而肝硬化门脉高压患者60%～70%门静脉血流来源于脾静脉，因此，减少脾静脉血流是降低肝硬化门脉高压患者门脉血流的重要途径之一[7]。PSE通过阻断部分脾动脉的分支有效降低脾静脉血流量，同时可保留部分脾脏功能，维持机体免疫功能，降低感染等并发症[8]。为进一步提高肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张患者治疗效果，本研究首次采用PSE与普萘洛尔联合治疗，结果显示，联合治疗组患者门脉、脾静脉血流动力学改善效果更显著，且未发生食管静脉曲张破裂出血。主要是因为，PSE可快速降低脾静脉血流量，降低门脉压力，而普萘洛尔的持续治疗可维持脾静脉、门静脉血流量稳定降低，提高治疗效果。但需要注意的是，脾过度栓塞可能导致脾脓肿、免疫力降低，增加感染、败血症、大量胸腹水、门脉血栓等并发症发生风险，需严格控制脾栓塞范围，一般栓塞面积控制在50%～70%为宜，对于脾脏肿大严重者可选择分次栓塞，单次栓塞≤50%，以保证治疗安全性。此外，普萘洛尔亦需从小剂量开始，用药期间密切监测不良反应，提高安全性。

高炎性水平肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张患者的典型病例表现，异常高表达的炎性因子造成持续的炎性反应浸润，进一步加重患者脾功能亢进[9-10]。IL-6、CRP为典型的促炎因子。本研究还发现，治疗1周、治疗1个月联合组IL-6、CRP低于对照A组、对照B组，差异有统计学意义(P<0.05)。PSE可快速纠正机体脾功能亢进，抑制炎性因子表达；普萘洛尔可阻断β肾上腺素受体介导的单核细胞L选择素表达，抑制炎性反应细胞黏附于内皮细胞，同时还可抑制交感神经系统兴奋性，减少去甲肾上腺素的分泌，抑制小肠细菌生长、移位，与PSE联合进一步降低肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张患者炎性因子水平。

综上所述，PSE联合普萘洛尔应用于肝硬化门脉高压并食管胃底静脉曲张患者，在改善门脉、脾静脉血流动力学、减轻炎性反应方面有显著效果，但由于样本量较小，尚无证据显示可降低食管静脉曲张破裂出血发生风险，仍需进一步扩大样本量。