胸乳入路腔镜甲状腺乳头状癌术后颈部种植一例

陈文瑾， 梁 良， 赵 波， 黄 俊， 蔡小勇

1 病例介绍

患者，男，62岁，2016年6月因甲状腺二叶多发性实质性混合性占位于当年12月在我院行“胸乳入路腹腔镜下左侧甲状腺全切术”。术前B超提示：甲状腺右叶腺体数个回声团，较大者0.8 cm×0.7 cm(位于右侧)，边界清，形态规则，内回声欠均匀；左叶探及实质性稍强回声团，大小4.6 cm×3.1 cm，边界清，形态欠规则，内回声欠均匀；双侧颈部淋巴结无肿大。术后病理诊断结果：甲状腺滤泡上皮增生，局部见乳头状增生，可见砂砾体结构，考虑恶性肿瘤。免疫组化检查示：CD56(-)，CK19(+散在性)，Galectin-3(+散在性)，MC(+散在性)，TG(+)，TPO(-)，TTF-1(++)。倾向诊断为甲状腺乳头状癌，滤泡亚型。患者未同意追加手术。2017年无明显诱因下发现左侧颈部再发结节样肿物，未诊治，结节逐渐增大。2018年发现右侧颈部多发肿物，性状同前，无不适，颈部两侧肿物逐渐增大。2019年12月30日到我院就诊。入院查体(见图1)：左颈前区、甲状腺部位可触及多个结节样肿物，结节融合成一块，均质韧，无压痛，随吞咽活动，边界清，未闻及血管杂音。2019年12月30日颈部超声检查示：左侧颈部及颈前部多发实性肿块，甲状腺右叶海绵状结节。2020年1月2日甲状腺CT检查所示：左颈部肿大呈一软组织团块，大小为3.4 cm×4.1 cm×4.0 cm，边界模糊，考虑甲状腺癌并淋巴结转移可能(见图2)。2020年1月5日左颈肿物及右侧甲状腺细针穿刺活检：左颈部肿物见非典型滤泡上皮细胞，细胞形态结合临床病史符合甲状腺乳头状癌(滤泡亚型)转移，甲状腺右叶符合结节性甲状腺肿。2020年1月9日在全麻下行颈部肿物及甲状腺全切+颈部淋巴结清扫，手术顺利。术中冰冻病理切片显示：(1)左颈部肿物倾向乳头状癌；(2)右侧甲状腺结节性甲状腺肿伴囊性变及钙盐沉积。术后病理结果：颈部肿物甲状腺滤泡高度增生伴浸润性生长，局部累及横纹肌并见血管内瘤栓，倾向诊断乳头状癌。免疫组化检查示(见图3)：TPO(局部-)、MC(+)、CK19(+)、Ki-67(+10%)、Galectin(局部+)、Braf(-)、CD34(未见血管内瘤栓)、D2-40(未见淋巴管内癌栓)及弹力纤维染色(-)。术后口服优甲乐，复查甲状腺功能T3较正常稍低，颈部彩超无再发结节，患者目前仍然生存，肿瘤无复发。

图1 术后3年颈部肿物照片

图2 术后3年颈部CT检查所见

图3 二次手术后颈部肿物免疫组化图片

2 讨论

2.1甲状腺癌是临床上内分泌系统中最常见的恶性肿瘤之一[1]。在我国，90%以上的甲状腺癌为甲状腺乳头状癌，其恶性程度低，具有惰性特征，即使伴有局部淋巴结转移，治疗预后也很好[2-3]。但患者年龄越大，肿瘤的侵袭性越强。20世纪90年代，腔镜被应用于甲状腺切除术或甲状旁腺切除术。有研究报道了非颈部途径的腔镜甲状腺手术以来，各种途径的腔镜甲状腺手术在国内外得到了广泛的发展和应用[4-6]。由于有良好的美容效果，腔镜治疗的适应证已从早期良性病变扩大到分化型甲状腺癌。经过20多年的应用和发展，腔镜甲状腺手术日趋成熟[7]，越来越多的患者倾向于此类手术。随着手术量的积累，腔镜术后种植转移的这一发生率不高的并发症引起了人们的关注。

2.2甲状腺组织侧向种植于颈部的问题备受关注。早期研究认为这些沉积物中大部分是异位甲状腺组织，这种异位甲状腺可能导致甲状腺癌。1849年Porter首次使用“侧方异常甲状腺”对其进行描述[8]。当仔细研究这些病例的甲状腺发现存在微小的原发性乳头状癌时，就不再使用“侧方异常甲状腺”的诊断，而这些沉积物大多被认为是转移性病变。目前有关报道包括细针穿刺后肿瘤针道种植[9]、射频消融术后肿瘤种植[10-11]和腔镜术后通道种植[12]。腔镜手术具有快速恢复和较好的美容效果的优点，获得大多数患者的认可。然而，并发症(如种植)可能发生在良性和恶性疾病[13-14]，一旦发生，大多数患者均需再次或者多次手术，造成严重心理和经济负担[15-16]。临床普遍认为，腔镜甲状腺切除术后植入可能与外科医师技术不熟练、术中手术处理粗糙、肿瘤划痕或破裂、器械污染、烟囱效应(脱落的肿瘤细胞可通过持续的气腹压力差从穿刺套管孔隙中逃逸出，部分则会黏附于切口或切口周缘，从而造成切口种植)、肿瘤细胞雾化等有关[17]。因此，应遵循全面的术前评估和严格的适应证。无论甲状腺结节的性质如何，都应注意预防结节破裂，手术标本回收过程中的预防措施是使用标本袋。通过上述措施可能会降低植入或复发的发生率。

2.3本例患者的转移可能由腔镜种植引起。首先，手术植入物通常是存在于皮下且为多个，复发的皮肤病变发生在颈部甲状腺手术操作的部位，而且越过正中到达对侧。其次，皮肤转移和肌肉侵犯之间的关系强烈提示肿瘤细胞的种植扩散。以往报道腔镜甲状腺手术可能会播撒肿瘤细胞，手术和临床发现明显肿瘤的间隔是1～26年[18]。因此，这些皮下结节是由植入引起的证据较为有力。临床上，既往甲状腺手术切除结节后出现皮下结节时，应怀疑此诊断。组织学上，当术后结节性甲状腺肿或甲状腺肿瘤的组织出现在结缔组织内时，也应予以怀疑。值得注意的是，患者在第一次出现肿瘤时年龄相对较大，目前尚不清楚肿瘤当时的进展情况，但病史显示在初次腔镜手术后皮肤病变快速增长，应高度怀疑存在种植转移。特别是高龄患者出现颈部肿块时，应结合初次病理结果进行影像学检查。

2.4本例患者于2016年12月行左侧甲状腺全切除术，术后病理提示甲状腺乳头状癌，术后不足1年皮下结节复发，这比多数报道的发生种植转移的时间更早。本例种植转移的原因可能与术中过度钳夹肿瘤导致肿瘤破裂以及手术结束前没有使用蒸馏水冲洗创腔及隧道有关。因此，笔者主张最大限度减少医源性植入，采用标本袋均匀取回手术标本，在手术结束前用蒸馏水冲洗术区和胸大肌筋膜，使脱落细胞在低渗透压环境中膨胀和破裂。目前，腔镜手术被认为是治疗甲状腺乳头状癌有效的技术。一方面临床医师要认识到，导致甲状腺肿瘤细胞植入颈部软组织的手术或创伤可能会导致颈部可触及多个结节；另一方面也要认识到颈部一侧的甲状腺组织可能是由手术或创伤性植入以及脱落的结节引起的，这对于避免甲状腺癌的过度诊断尤为重要。