头皮鳞癌侵袭骨膜患者13例手术治疗方法与效果探讨

许雨薇， 曹 韵， 文 博， 林 樾， 郑东风

近年来，头皮肿瘤的发生率逐年升高[1]，其中鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)及基底细胞癌(basal cell carcinoma，BCC)的发生率占到50%左右[2]。与BCC相比，SCC的恶性程度高，浸润程度深，易有局部复发、血行转移、淋巴转移[3]，故在首诊手术时即应尽可能地将病灶清扫干净，避免复发。对于头皮骨膜已受SCC部分侵犯的患者，需要磨除部分颅骨外板；对于颅骨已受侵犯的患者，需切除部分颅骨甚至更大范围，以减少复发的风险。我科2010年1月至2020年12月共收治13例头皮SCC侵袭骨膜患者，总结其临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择南京中医药大学附属鼓楼临床医学院烧伤整形科2010年1月至2020年12月住院治疗的159例头皮SCC患者，组织病理均诊断为SCC，均为首诊患者，临床资料完整。纳入标准：(1)SCC侵袭至骨膜；(2)患者临床资料齐全，且未失访；(3)术中进行颅骨外板磨除。排除标准：(1)非本院首诊确诊的患者；(2)未进行颅骨外板部分磨除术；(3)失访或不愿继续治疗。最终纳入13例。

1.2方法 回顾性分析患者的临床、影像学、病理等资料，手术治疗方式为皮肤肿瘤根治性切除术+颅骨外板部分磨除+局部皮瓣转移术+植皮术者。病理检查方法采用常规组织学检查及术中冰冻诊断，选取组织标本经10%福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋，4 μm连续切片。部分患者进行了术前CT(西门子SOMOTOM FORCE，X射线计算机断层摄影设备)、三维重建及MR检查(西门子Ingenia CX 3.0T，医用磁共振成像系统)，扫描部位：头颅。

2 结果

2.113例患者的临床资料 13例患者均进行颅骨外板磨削术，术后恢复良好。术后随访1年，10例患者生存状态良好，无复发及转移迹象，疗效满意；1例患者多处复发转移，术后6个月死亡；2例患者植皮区成活欠佳，行二期植皮手术后愈合良好。13例患者的临床资料见表1。

表1 13例患者的临床资料

2.2典型病例介绍 患者(病例13)，男，56岁。因“确诊枕部SCC半月余”入院。于2017年4月发现枕部有一指甲块大小的肿块，自觉瘙痒，搔抓至肿块破溃未予特殊处理，破溃创面愈合缓慢伴流脓，近1年肿块逐渐变大，大小约5 cm×5 cm，头颅平片切线位示头颅枕骨局部骨质可疑毛糙。头颅CT未见明显异常。枕部肿块活检术病理报告符合SCC，一侧及基底切缘可见肿瘤组织，建议完整切除后再送病理检查。于全麻下行“皮肤肿瘤切除术+局部皮瓣转移术+自体皮片切取移植术”。美兰标记头顶溃疡扩大切除范围约8 cm×8 cm，逐层切开溃疡边缘皮肤及皮下组织至骨膜表面，分离溃疡组织，暴露骨膜，见溃疡下骨膜未见明显侵犯，切除溃疡及上、下、左、右、基底切缘送快速病理，病理报告(枕部SCC)病变组织紧靠标本基底部(最近处约1 mm)，枕部SCC左、右、上、下切缘未见明确恶性。采用完整切除8 cm×8 cm的骨膜作为深部扩大切除，术区彻底止血，根据创面大小设计邻近旋转皮瓣，并取刃厚皮片修剪打孔后皮钉固定于转瓣后创面，负压封闭引流术(vacuum assisted closure,VAC)负压吸引。术后病理：高分化SCC，肿块大小3.5 cm×3.2 cm×1 cm，癌组织侵及真皮全层及皮下组织，脉管内见癌栓，神经未见癌组织侵犯。癌紧靠标本基底部(最近处<1 mm)，标本左、右、上、下切缘均未见癌组织残留。病理分期[美国癌症分期联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第7版]：T2，Nx，cMx。免疫组化：肿瘤细胞表达BerEP4(-)，CK5/6(+++)，CK8/18(-)，P40(+++)，P63(+++)，EMA(+)，CK7(-)，CK20(-)，Ki67(约30%+)。患者创面愈合良好出院。出院2个月后患者右枕部出现一硬币大小肿块，后肿块破溃伴流脓、流血，未予重视。近半年肿块增大明显，大小约6 cm×3 cm，表面可见黑色痂皮，中心可见明显破溃伴黄白色脓性分泌物及血性分泌物流出，肿块周围明显红肿，头颈部周围未触及明显淋巴结肿大。既往史及查体无特殊。排除手术禁忌后于全身麻醉下行“头皮肿瘤切除术+颅骨磨削术+游离皮瓣移植术+自体皮片切取移植术”。美兰标记头顶扩切范围约12 cm×15 cm，逐层切开肿瘤边缘皮肤、皮下组织，切至骨膜表面，分离肿瘤下组织，暴露骨膜，切除部分侵犯骨膜10 cm×8 cm，切除创面上、下、左、右、基底切缘送检快速病理。快速病理回报切缘未见明显恶性。术区彻底止血后，磨除局部颅骨外板至板障层，外露颅骨钻20余孔，取刃厚皮片修剪打洞后固定覆盖部分创面。清洗后加压包扎。术后病理回示，头皮SCC上、下、左、右切缘：皮肤组织未见癌组织累及。头皮SCC：皮肤高-中分化SCC，伴表面溃疡形成，肿块大小8 cm×3 cm×1.5 cm。癌组织侵及皮下组织，部分区紧靠横纹肌。神经未见癌组织侵犯，脉管内未见明显癌栓。标本基底部分区见癌组织。标本侧切缘未见癌组织残留。患者好转出院，3个月后创面肉芽生长良好，入院行植皮术，皮片成活良好后出院。随访1年，患者生存状态良好，无复发及转移迹象。

ⓐ术前；ⓑ术中切除病灶后；ⓒ转移皮瓣及植皮后；ⓓ复发后术前；ⓔ颅骨钻孔后；ⓕ术后肉芽创面

3 讨论

3.1头皮部位最常见的皮肤恶性肿瘤为BCC和SCC，两者的发病率比其余恶性肿瘤的总和还高[4]。SCC的发病率比BCC稍低，若将日光性角化病纳入SCC范畴，SCC发病率甚至超过BCC[5-6]。皮肤SCC发生率约占全身体表肿瘤的20%，头皮虽然仅占全身皮肤组织的3%，有研究表明头皮肿瘤发病率占全身皮肤肿瘤发病率的5%，并且头皮恶性肿瘤的发病率在逐渐上升[7-9]。SCC易出现局部转移、淋巴转移、神经侵袭。当出现淋巴转移和神经侵袭时，预后较差，需进行颈淋巴结清扫术[10]。

3.2目前治疗SCC最有效的方式是外科手术切除[11]。SCC的切除范围应局限在0.5～2.0 cm的正常组织内，深度则以广泛彻底切除为度[12]。SCC的病灶深度与转移和复发存在关联性，当病灶厚度<2.0 mm时，基本不会发生转移；当厚度在2.1～6.0 mm，肿瘤转移率为4%；当病灶厚度>6 mm时，转移率则达到16%[13]。因此，将病灶完整切除与患者预后密切相关。本研究的典型病例初次手术的术中病理提示癌基底紧靠切缘，故切除骨膜作深部扩大切除。虽然术前平片提示部分颅骨毛糙，但CT提示无异常，术中肉眼未见颅骨累及，故进行颅骨外板磨削。复发后再次手术时，肉眼可见局部颅骨有染色不均的情况，对颅骨进行外板磨削，避免因颅骨外板受侵袭导致再次复发或全身转移。

3.3发生于头颈部的SCC相比于躯干及四肢部位的病灶来说更易复发[13]。头颈部SCC的侵袭率达2%～5%。局部病灶的复发率高达3%～7%，侵袭性病变的复发率则达到10%～50%[14]。并且一旦发生局部复发，病变将更深、更广、更难以切除。因此，在对头颈部SCC患者进行外科手术时更应小心谨慎，明确切除范围。Mohs显微手术(Mohs micrographic surgery，MMS)是治疗高危皮肤SCC的首选外科治疗方式。MMS切除过程中，肿瘤组织被逐步切除，在显微镜下检查切缘，确保肿瘤组织被完整切除，并尽可能地保留正常组织。有相关研究表明，MMS治疗皮肤SCC可以实现96%的原发病灶治愈率和77%的复发病灶治愈率[15]。因Mohs切除手术时间长、手术成本高，故普及率欠佳。当肿瘤侵犯范围达到骨骼时，则无法继续应用MMS。颅骨骨膜受累后，颅骨是否受累无法在术中明确，为确保肿瘤的完整切除，我们认为应当进行颅骨外板的磨削甚至掀除。

3.4术前高分辨率CT和MR可以明确肿瘤的侵犯范围及深度，但<2 mm的骨质破坏很难清晰显示[16]，依然很难明确是否出现骨膜侵犯或颅骨外皮质骨侵犯，手术切除深度也难以确定。若术前影像明确病灶已侵袭至颅骨板障层及以下，应将颅骨掀除，确保肿瘤的完整切除。对于术前影像未明确有外层皮质骨异常的病灶，根据术中冰冻病理结果，在将肿瘤标本完全切除后，适当切除骨膜、磨削颅骨，可有效延缓或避免肿瘤复发，随后根据术区缺损大小及就近原则，选取不同的修复方式[17-20]。颅骨外露的一般修复方式有颅骨钻孔后待肉芽生长，二期行皮片移植，或者直接行游离皮瓣移植，均可取得不错的效果。有研究者在颅骨钻孔后外层覆盖皮耐克，辅助肉芽生长，待建立一个良好的受区后再行二期植皮，相比于直接在钻孔后的肉芽创面上植皮，此法受区皮肤厚度更厚、相对不易破溃，与头皮接近，疗效肯定[21]。

笔者对于已知或者怀疑骨膜侵犯或冰冻切片基底阳性的头皮SCC患者，向下掀除或磨削颅骨外板，有效避免肿瘤的复发或转移，取得较好的预后。但同时也因为去除了骨膜，影响转移皮瓣的成活情况，有延长病程的可能。此外，对于颅骨已受侵犯的病灶，在切除整块病骨后，应进行病理诊断，明确骨转移情况，明确患者预后。