创伤性出血患者血液管理专家共识(2022年版)

中国输血协会临床输血学专业委员会

严重创伤每年造成世界范围内600万～800万人死亡，引起伤者死亡的主要原因是创伤性出血[1]，因此，血液复苏成为抢救创伤尤其是严重创伤的重要手段。患者血液管理(patient blood management,PBM)是利用基于证据的多学科手段，通过减少失血、促进造血、减少不必要的输血等方法，从而达到改善患者预后的目的[2]。近年来，国际上对创伤性出血的血液复苏进行了许多探讨，对创伤性出血的抢救发挥了重要的作用。为此，中国输血协会临床输血学专业委员会组织临床输血领域的专家探讨创伤性出血的特点，制订创伤性出血的PBM，达成如下共识。

1 创伤性出血的病理生理学特点

1.1创伤后的血管性出血 创伤后血管损伤引起的血管性出血是创伤最基本的出血形式。创伤引起出血量的多少取决于损伤血管的大小和数量，单一小血管损伤引起的出血量小，而多根小血管损伤或者单根大血管损伤引起的出血量大，后者在短时间内就可以引起伤者失血性休克甚至死亡。

1.2创伤后的凝血功能障碍与出血 创伤后的凝血功能障碍包括急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)、复苏相关的凝血病(resuscitation-associated coagulopathy,RAC)、创伤诱导的凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)和弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)[3-5]。创伤后的这些凝血功能障碍加重伤者的出血，危及伤者的生命。ATC、RAC和TIC的发病机制及相关关系见图1[3-4]，创伤引起DIC的发病机制见图2[5]。

图1 ATC、RAC和TIC的发病机制及相关关系图

图2 创伤引起DIC的发病机制图

1.3创伤后的止血异常与出血 创伤性出血引起的止血异常与血小板(platelet，PLT)数量的减少和功能异常有关，大出血可以引起PLT数量减少，在创伤救治过程中的低体温、酸中毒等因素会影响PLT的功能[6-7]。

2 创伤性出血PBM的基础、优先原则和推荐的类别

2.1创伤性出血PBM的基础 创伤性出血PBM的基础是创伤本身的正确处理。创伤本身的正确处理可以概括为损伤控制性复苏(damage control resuscitation,DCR)，即通过损伤控制手术、控制性低血压、快速复温、限制晶体胶体输入、基于比例的血液复苏及治疗凝血病来减少损伤、出血，以改善伤者的预后。见图3[3]。

图3 DCR要点图

2.2创伤性出血PBM的优先原则 本共识强调创伤性出血PBM应高度重视止血异常和凝血功能障碍的及时处理，在创伤性出血PBM的红细胞(red blood cell,RBC)、PLT及凝血因子的管理链条中，PLT及凝血因子的管理处于链条的上游。如果伤者同时存在RBC、PLT及凝血因子的替代治疗指征，应适当优先考虑PLT、凝血因子的替代治疗，目的是减少或避免因止血异常、凝血功能障碍导致的出血。

2.3创伤性出血PBM推荐的类别 本共识对创伤性出血PBM相关处置的推荐分为三个类别：(1)Ⅰ类推荐：依据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、美国血库协会(American Association of Blood Banks，AABB)各个等级的推荐结果，或者有两个或以上协会、组织的一致推荐，所作的推荐是得到公认的。(2)Ⅱ类推荐：依据其他输血协会或行业协会各个等级的推荐结果，所作的推荐有重要的参考价值。(3)Ⅲ类推荐：没有相关协会的推荐建议，依据《科学引文索引》(Science Citation Index,SCI)文献上的研究结果进行推荐，所作的推荐仅供参考。

3 创伤性出血的RBC管理

3.1创伤后的贫血及RBC输注情况 目前尚缺乏创伤后贫血及RBC输注的确切资料，可能与创伤后损伤的部位、程度差异有关。美国佛罗里达大学进行了一项回顾性队列研究，将住院伤者分为年老组(年龄≥65岁)和年轻组(年龄18～64岁)并考察创伤后的血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平及输血的情况。研究发现，年老组入院时的Hb水平显著低于年轻组[(10.2±1.9)g/dl vs (11.3±2.0)g/dl，P=0.012]，入院24 h内年老组RBC输注率显著高于年轻组(76% vs 41%，P=0.003)，入院24 h内年老组输注RBC量显著高于年轻组[(3.6±5.1)U vs (1.8±2.6)U，P=0.046]，住院期间年老组输注RBC的量显著高于年轻组[(6.9±5.0)U vs (4.3±3.9)U，P=0.046][8]。

3.2创伤性出血RBC管理的推荐及相关问题

3.2.1 创伤性出血RBC管理的推荐 创伤性出血RBC管理的推荐意见见表1。相关推荐包括减少失血的措施和RBC的输注指征，共识还提出了简明扼要的大量输血程序(massive transfusion protocol，MTP)[9]。

表1 创伤性出血的RBC管理的推荐意见

3.2.2 关于MTP的实施问题 MTP启动的条件是创伤性出血引起伤者血液动力学改变即心率≥110次/min而收缩压≤90 mmHg[9]，具体的实施方法见图4。MTP中关于血液成分的发出时间：(1)如果伤者血压在控制性低血压复苏技术许可的血压范围内，第一袋RBC、新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)应在启动MTP 30 min发出。(2)如果伤者血压低于控制性低血压复苏技术许可范围的低值，则第一袋RBC及FFP的发出越快越好。由于ATC主要发生在创伤的早期，我们建议在创伤初期按RBC∶FFP=1∶1输入，而在有关检测报告后应按相应指征输注各种血液成分，目的是使整个血液复苏过程中输入的RBC∶FFP在2∶1至1∶1之间。

注：“创伤性出血套餐”主要指PLT、Hb、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fig)检测及国际标准化比值(international normalized ratio,INR)，有条件的单位还应适当查血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)。TXA：氨甲环酸(tranexamic acid)。Cry：冷沉淀(cryoprecipitate)

3.2.3 关于输注RBC的剂量问题 若伤者出血已经停止，理论上需要输入RBC的量按下列公式计算[14]：需要输入的RBC(U)=体重(kg)×单位体重血容量(L/kg)×{[期望的Hb(g/L)-输血前Hb(g/L)]/每单位RBC含Hb量(g)}。每单位RBC含Hb的量：每单位悬浮RBC含Hb≥20 g，每单位洗涤RBC含Hb≥18 g，每单位冰冻解冻去甘油RBC含Hb≥16 g；单位体重血容量：0.07～0.08 L/kg。如果伤者持续出血，实际上需要输入RBC的量应在以上需要输注RBC量的基础上再加上输血期间的失血量(按每200 ml全血=1单位RBC计算)，以使输注RBC达到期望的Hb水平。

3.3创伤性出血RBC管理推荐的主要依据

3.3.1 推荐DCR的主要依据 Cotton等[15]观察了采用DCR对腹部外伤手术患者的影响，以外伤后采用DCR的伤者为实验组(108例)，以采用DCR前，损伤严重程度、就诊时生命体征和实验室检查结果与实验组类似的伤者为对照组(282例)。观察发现实验组入院24 h内输入的RBC、血浆及PLT均显著低于对照组(输入RBC 7 U vs 13 U，输入血浆8 U vs 11 U，输入PLT 0 U vs 6 U，P均<0.005)。到达重症监护室(intensive care unit,ICU)时，实验组死亡三联征的发生率显著低于对照组(46% vs 80%，P<0.001)。实验组住院24 h的生存率显著高于对照组(97% vs 88%，P=0.006)。实验组损伤30 d的生存率同样显著高于对照组(86% vs 76%，P=0.03)。之后，相关研究均证实DCR可以改善伤者的预后[16]，DCR被越来越多地推荐用于PBM中[3，9-10]。

3.3.2 推荐控制性低血压复苏技术的主要依据 20世纪90年代就已经发现低血压复苏技术可以减少出血，有利于改善伤者预后。美国俄勒冈健康与科学大学外科系的Schreiber等[17]在创伤休克的液体复苏时，采用低量或延迟的液体复苏技术产生低血压，使伤者24 h的死亡率从采用标准或早期液体复苏的15%降到5%，差异有显著性意义。这一发现为控制性低血压复苏技术应用于临床提供了重要的依据。随后，多个血液复苏的专家共识对这一技术进行了推荐[9-11]。应该注意的是，对于合并高血压的伤者禁忌使用控制性低血压复苏技术，而对于老年人应慎用控制性低血压复苏技术[18]。

3.3.3 推荐RBC输注指征的主要依据 我们推荐RBC的输注指征主要基于限制性输血策略(维持患者Hb 70～90 g/L)和开放性输血策略(维持患者Hb≥90 g/L)的比较研究[19-20]。Salpeter等[19]通过Meta分析观察纳入的2 364例伤者采用这两种输血策略的结果。与开放性输血策略比较，限制性输血策略可降低伤者住院死亡率、总死亡率、再出血率以及急性冠状动脉综合征、肺水肿和细菌感染的发生率。Holst等[20]的Meta分析纳入了9 813例患者，同样证实限制性输血策略优于开放性输血策略，而更严格的输血策略则可能给患者带来不利的影响。

3.3.4 推荐MTP及相关问题的主要依据 MTP对改善伤者的预后作用巨大[21-22]。Dente等[22]把他们启动MTP的73例伤者(MTP组)与启动MTP前的84例创伤程度类似的伤者(非MTP组)进行比较分析，结果显示两组伤者RBC使用量差异无显著性意义(23.7 U vs 22.8 U，P=0.67)。MTP组FFP的使用量显著高于非MTP组(15.6 U vs 7.6 U，P<0.001)，住院24 h的死亡率显著低于非MTP组(17% vs 36%，P=0.008)，住院30 d的死亡率同样显著低于非MTP组(34% vs 55%，P=0.04)。加拿大的Bawazeer等[21]观察启动了MTP的72例伤者的预后，把实施的MTP分成13个要素并按遵守这13个要素的百分率将患者分为3组：A组遵守率不足60%，B组遵守率在60%～80%之间，C组遵守率>80%。结果显示A组、B组及C组的死亡率分别为62%、50%和10%。作者进一步对死亡率进行比较，结果显示，A组 vs B组的OR(95%CI)：1.1( 0.258～4.687)，P=0.899；B组 vs C组的OR(95%CI)：0.02(<0.001～0.855)，P=0.041。由于MTP可以缩短伤者的供血时间，减少复苏时输入RBC∶FFP的比例，减少伤者住院期间的死亡率、住院时间和住ICU的时间，2010年美国有85%的创伤中心采用了MTP[23]。本共识制订的MTP参照英国牛津大学附属医院的MTP版本[9]。通过解决伤者实验室检查结果未报告时的及时输血问题及凝血病的防治问题，改善伤者的预后。应该注意的是：(1)基于创伤大出血伴凝血病的认识，人们在2005年提出了创伤性出血应按RBC∶FFP∶PLT=1∶1∶1的比例进行血液成分替代治疗[24]。近年来，越来越多的证据不支持基于以上比例的血液复苏模式[2，10，25]。美国德克萨斯大学主导了一项多中心随机临床试验，该试验把680例创伤评分在17～41分的伤者按FFP∶PLT∶RBC输入的比例分为两组，A组按1∶1∶1的比例输注，B组按1∶1∶2的比例输注。观察结果显示，A组除输入的FFP、PLT显著高于B组外(FFP 7 U vs 5 U，P<0.001；PLT 12 U vs 6 U，P<0.001)，两组入院24 h及30 d的死亡率差异均无显著性意义(24 h死亡率12.7% vs 17.0%，P=0.12；入院30 d死亡率22.4% vs 26.1%，P=0.26)[25]。基于此，我们推荐在创伤早期按RBC∶FFP=1∶1的比例输入，而在创伤性出血套餐检测结果报告后主要按相应的指征进行血液成分输注，使整个创伤复苏期间输入的RBC∶FFP在2∶1至1∶1之间。(2)PLT功能障碍可能在受伤后给予大量液体或血液制品之前即已出现，并在复苏期间持续存在[26]。此外，PLT可以提供纤溶酶原激活物抑制剂1的额外来源，这在创伤早期治疗中可能有益于TIC[27]。即便这样，关于创伤时PLT管理的争议仍然比较多[10-11，25]，基于目前的文献资料及我国PLT供应的实际情况，本共识没有对创伤性出血血液复苏中PLT输入的比例进行推荐。(3)基于比例的输血应适当结合临床，任何时候伤者出现不适合继续输血的情况时，均应充分考虑停止输血问题。

4 创伤性出血的凝血因子管理

4.1创伤后的凝血功能障碍及FFP的输注情况 目前发现，1/4～1/3的创伤性出血患者存在TIC[28]。而在严重创伤和全身炎症反应综合征的患者中，DIC的发生率甚至可高达70%[29]。瑞士采用改进创伤复苏技术包括早期给予TXA、限制性液体复苏(最好使用晶体溶液)、允许的控制性低血压复苏和损伤控制手术等进行创伤复苏的探讨。在采用以上改进技术之前，因伤住院的伤者在急诊科时FFP的输注率为31%，入院24 h内FFP的输注率为37%。而在采用以上改进复苏技术后因伤住院伤者在急诊科、入院24 h内的FFP输注率分别下降至6%和16%[30]。纤维蛋白原是重要的凝血因子，纤维蛋白原<1.5 g/L在入院时Hb<100 g/L的伤者中的发生率达73%，在入院时存在低血压的伤者中的发生率达41%[31]。目前研究还发现，大出血时的低纤维蛋白原血症与死亡率增高有关[32]，创伤时的低纤维蛋白原血症应予以积极治疗。

4.2创伤性出血凝血因子管理的推荐及相关问题

4.2.1 创伤性出血凝血因子管理的推荐 创伤性出血凝血因子管理的推荐意见见表2。相关推荐包括减少凝血因子的丢失，减少影响凝血因子功能因素的暴露及严格掌握包括FFP、纤维蛋白原浓缩物、Cry、凝血酶原复合物浓缩物(prothrombin complex concentrate,PCC)及重组活化因子Ⅶ(recombinant activated factor Ⅶ,rFⅦa)等的治疗指征三方面。

表2 创伤性出血凝血因子管理的推荐意见

4.2.2 凝血因子的种类及其补充的凝血因子问题

FFP可用于补充所有的凝血因子，纤维蛋白原浓缩物可用于补充纤维蛋白原，Cry可用于补充凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、纤维蛋白稳定因子，PCC可用于补充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ。

4.2.3 凝血因子替代治疗的剂量问题 凝血因子替代治疗的剂量问题目前比较清楚的是，对具备表2中FFP输注指征①～③的伤者可输入FFP 15～20 ml/kg，必要时12 h后重复输入。对具备表2中FFP输注指征④的伤者可根据INR值确定PCC的用量，INR在2～4时输注PCC 25 U/kg，INR在4～6时输注PCC 35 U/kg，INR>6时输注PCC 50 U/kg[41]。对具备表2中FFP输注指征⑤的伤者可根据其TEG的R值和α角确定FFP的用量。R值在10～14 min之间输注FFP 10～20 ml/kg，R值>14 min时输注FFP 30 ml/kg。α角<52°时输注FFP 20～30 ml/kg[39]。对具备表2中FFP输注指征⑥的伤者可结合MTP按FFP∶RBC在1∶2至1∶1之间的比例确定FFP的输入量。对于具备输注纤维蛋白原浓缩物或Cry指征的伤者，可输注2～4 g或以上纤维蛋白原浓缩物，或15～20 U的Cry。对于具备输注PCC指征如口服阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班又出现持续出血的伤者，静脉注射TXA 15 mg/kg(或1 g)，同时输注PCC 25～50 U/kg[11]。对具备使用rFⅦa指征的伤者可静脉推注rFⅦa 50～70 μg/kg，必要时3 h后重用一次。

4.3创伤性出血凝血因子管理推荐的主要依据

4.3.1 推荐减少影响凝血因子功能因素暴露的主要依据 温度对凝血功能有深刻的影响。低体温时，温度每降低1 ℃，凝血因子的功能降低10%[11]。严重脑外伤患者入院时的低体温可增加患者的死亡率[42]。酸中毒同样严重影响凝血功能[43]。Ca2+在正常凝血中起关键作用，是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的辅助因子，是正常凝血功能不可或缺的。创伤性出血特别是大出血时，应维持血钙在正常水平[11]。

4.3.2 推荐FFP、PCC、纤维蛋白原浓缩物及Cry输注指征的主要依据 PT、APTT及INR>正常值上限的1.5倍时输注FFP，血浆纤维蛋白原<1.5 g/L时输注纤维蛋白原浓缩物或Cry是许多指南遵守的一个共识[9-11]。但是，这样的共识并没有高质量的研究予以支持[11]。DIC治疗时需要进行凝血因子的替代治疗，这是目前公认的治疗DIC的主要方法[35-37]。

4.3.3 推荐紧急逆转维生素K拮抗剂的主要依据

目前发现，PCC在逆转维生素K拮抗剂的作用方面较FFP有诸多优点[44]：INR开始逆转时间短[PCC组(151.6±84.3)min vs FFP组(485.0±321)min，P<0.001]，达到INR<1.5的时间短[PCC组(484±242)min vs FFP组(971±1 208)min，P=0.036]，内脏出血进展发生率低(PCC组17.2% vs FFP组44.2%，P=0.031)。最近一项纳入2 878例伤者的随机对照队列研究也证实了PCC较FFP能更快速和充分地发挥逆转华法林等的作用[45]。目前认为，对使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂的创伤出血患者需要进行紧急逆转时，首选PCC，次选FFP[38]。

4.3.4 推荐用TEG指导PBM的主要依据 Gonzalez等[38-40]发现，严重伤者实施MTP时，如果用TEG指导则血浆及PLT的用量显著少于用传统的凝血功能指导，用TEG指导组入院6 h的死亡率、总死亡率也显著低于用传统的凝血功能指导组(入院6 h的死亡率7.1% vs 21.8%，P=0.032；总死亡率19.6% vs 36.4%，P=0.049)。用TEG指导PLT、FFP的使用已被多个共识采用[39-40]。

4.3.5 推荐使用rFⅦa的主要依据 在钝器伤后经过一般处理后仍然持续出血的患者使用rFⅦa，可以平均减少使用RBC 2.6 U(P=0.02)，可以使≥20 U RBC的大量输血发生率从33%降到14%(P=0.03)[46]。基于以上发现，rFⅦa被越来越多地用于补足PLT、凝血因子后仍然持续出血的伤者[11，34]。

5 创伤性出血的PLT管理

5.1创伤后的PLT减少及PLT输注情况 创伤失血引起的PLT减少可被骨髓和脾脏释放PLT所减缓。因伤入院时，PLT低于150×109/L的发生率，在创伤严重性评分(Injury Severity Score,ISS)为5分的伤者是4%，在ISS≥5分的伤者是18%。入院2 h时PLT下降比较明显，随后的22 h，PLT每小时下降1×109/L[47]。因伤住院的伤者在急诊科时PLT的输注率为11%，入院24 h内PLT的输注率为17%[30]。

5.2创伤性出血PLT管理的推荐及相关问题

5.2.1 创伤性出血PLT管理的推荐 创伤性出血PLT管理的推荐意见见表3。相关措施包括减少PLT的丢失、减少影响PLT功能因素的暴露及严格按PLT输注指征输注PLT。本共识是根据WHO出血等级的划分标准对出血进行评估的。所谓“小出血”指皮肤散在的点状出血，或者是鼻腔出血但持续时间<30 min。比小出血严重的出血即为大出血[48]。

表3 创伤性出血PLT管理的推荐意见

5.2.2 输注PLT时选择PLT的原则问题 选择PLT的原则是优先选择ABO同型的PLT，如果出血危及生命又无同型PLT时，可考虑输注次侧相容性PLT，见表4[14]。

表4 选择PLT(非RBC血液成分)的基本原则

5.2.3 输注PLT的剂量问题 正常情况下，输完PLT 1 h时，PLT的升高值可按如下公式计算[14]：输入PLT后1 h提升的PLT=输入PLT的绝对数/循环血容量(L)。其中，PLT的绝对数：每1个单位的PLT含PLT的绝对数≥20×1010，每袋单采PLT或1治疗量PLT含PLT的绝对数≥2.5×1011，单位体重血容量0.07～0.08 L/kg。由于创伤持续出血消耗的影响，输入PLT后PLT实际提升的水平较理论值低。作TEG检测时，可根据最大振幅(maximum amplitude,MA)值指导PLT的输注：MA值在45～49 mm时可输1治疗量的PLT，MA<45 mm时可输2治疗量的PLT。

5.3创伤性出血PLT管理推荐的主要依据

5.3.1 推荐减少影响PLT功能因素暴露的主要依据

正常的止血功能是基于一定的PLT数量和正常的PLT功能的。已经证实酸中毒、低体温可以降低PLT的功能[49]。减少酸中毒、低体温的暴露作为保持PLT正常功能的措施已经成为创伤等引起大出血时PLT管理的基本手段之一。

5.3.2 推荐PLT输注指征的主要依据 PLT输注指征①～⑥推荐的理由并没有严谨的实验依据[11]。目前发现主动脉瘤破裂出血的患者中，如果伤者PLT<50×109/L，其生存率为30%；如果伤者PLT>50×109/L，其生存率为45%；如果将伤者PLT提高到>100×109/L，则其生存率可上升到69%[50]。系统性分析和Meta分析也显示输入PLT∶FFP比例高，有利于改善患者的生存率[51]。

5.3.3 推荐逆转抗PLT药物的主要依据 使用抗PLT药物抑制了PLT的功能。之前对伤者多主张在严重出血或脑出血时才需要输注PLT，以紧急逆转这些抗PLT药物的PLT抑制作用。近年来发现轻度或重度降低PLT的聚集率与死亡率显著相关[49]。基于此，2019年发布的创伤后出血和凝血病管理的欧洲指南明确提出使用抗PLT药物的伤者只要持续出血均应输注PLT以紧急逆转抗PLT药物的PLT抑制作用[2，10，33]。