妊娠期糖尿病与产后抑郁发作的相关性

赵明喆，魏 镜，段艳平，洪 霞，蒋 静，马良坤，赵 月

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1心理医学科 2妇产科，北京 100730

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠过程中首次发现和发病的高血糖症，是妊娠期常见的合并症之一，近年来发病率呈上升趋势。GDM会增加流产、妊娠期高血压、巨大儿、剖宫产的风险[1]，且母代和子代更易患2型糖尿病[2]。产后抑郁(postpartum depression，PPD)是围产期最常见的精神障碍，在中国的发病率为15%～20%[3]。PPD增加母婴死亡率，对子代认知、情感、行为的发展均产生不利影响[4]。大量研究显示，普通人群中2型糖尿病和抑郁之间存在显著关联，两者共病率较高[5-7]，存在共同的生物学和行为机制，包括炎症反应加剧、下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴失调、体力活动水平低、饮食习惯不健康、慢性压力等[8-9]。目前，国内外对围产期人群中GDM与PPD之间的关系尚无统一结论[10-12]，对抑郁的评估多采用自评量表。本研究以简明国际神经精神访谈(mini-international neuropsychiatric interview，MINI)5.0中文版为工具诊断PPD发作，探究GDM与PPD发作的相关性。

对象和方法

对象2020年3月1日至2021年2月28日于北京协和医院产科建档、分娩并自愿参加研究的孕产妇。纳入标准：(1)20～45岁孕产妇；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)重型精神病患者或既往重型精神病史；(2)孕前有糖尿病史。按照孕期是否患有GDM分为GDM组(n=58)与未患GDM组(n=145)。本研究经北京协和医院伦理委员会批准(伦理审查编号：ZS-2865)。

方法收集孕产妇的一般资料，包括年龄、职业、医疗保险、婚姻状态、不良孕史、生产方式、胎儿性别、胎儿是否有宫内窘迫、胎儿是否有健康问题、既往妇科手术史、既往精神心理疾病史、是否有妊娠合并症等。在孕中期进行75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)、糖化血红蛋白检测；孕晚期进行空腹血糖、糖化白蛋白检测。产后(42±7)d由经过MINI培训并合格的精神科医师利用MINI 5.0中文版进行抑郁发作及焦虑障碍的诊断。

工具GDM诊断标准：妊娠期75 g OGTT空腹、服糖后1、2 h的血糖值应分别低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。MINI是为精神障碍诊断而设计的一个简短结构式诊断交谈问卷。该问卷的条目均采用“是”或“否”作答，以筛查性问题开始，以核对是否符合诊断标准的诊断结束。MINI 5.0中文版有较好的信效度，与美国精神障碍诊断与统计手册第四版轴Ⅰ障碍临床定式检查的效标效度Kappa值为0.778，灵敏度为92.2%，特异度为86.0%[13]。本研究选用的模块为：(A)重性抑郁发作、(B)心境障碍、(C)自杀、(E)惊恐障碍、(F)场所恐惧症、(G)社交恐惧症、(H)强迫症、(O)广泛性焦虑障碍。

统计学处理采用SPSS 25.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验与Fisher精确概率检验。利用多因素二元Logistic回归分析PPD发作相关的影响因素，选用非条件Logistic回归模型进行风险因素的分析与混杂校正。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料根据MINI诊断结果将孕产妇分为PPD组(n=30)与非PPD组(n=173)，两组患GDM的比例分别为16.67%、30.64%，差异无统计学意义(t=2.445，P=0.118)。PPD组与非PPD组孕产妇的孕前精神心理疾病史、胎儿健康问题、既往妇科手术史、广泛性焦虑障碍、强迫症的差异有统计学意义(P均<0.05)(表1)。

PPD发作的影响因素将有统计学意义的因素纳入多因素二元Logistic回归分析，结果显示产后患有广泛性焦虑障碍(OR=4.656，95%CI=1.130～19.184，P=0.033)、强迫症(OR=11.989，95%CI=1.004～143.113，P=0.049)以及孕前精神心理疾病史(OR=13.567，95%CI=2.191～83.991，P=0.005)是PPD发作的影响因素。

GDM与PPD发作的关系根据基线特征的统计分布差异，将P<0.05的变量作为潜在混杂因素，选用非条件Logistic回归模型进行风险因素的分析与混杂校正，结果显示未调整混杂因素条件下，GDM与PPD发作相关性无统计学意义(OR=0.453，95%CI=0.164～1.247，P=0.125)；调整孕前精神心理疾病史、广泛性焦虑障碍、强迫症因素后，GDM与PPD发作相关性无统计学意义(OR=0.467，95%CI=0.154～1.410，P=0.177)。

患与未患GDM组PPD发作发生率的比较203名孕产妇PPD发作30例(14.78%)，广泛性焦虑障碍11例(5.42%)，强迫症4例(1.97%)，PPD发作共病广泛性焦虑障碍5例(2.46%)，PPD发作共病强迫症3例(1.48%)，场所恐惧症10例(4.93%)，惊恐障碍4例(1.97%)。患与未患GDM组孕产妇孕晚期空腹血糖[(4.78±0.62)mmol/L比(4.83±0.71)mmol/L；t=0.329，P=0.743]和糖化白蛋白[(13.40±1.15)%比(10.63±4.45)%；t=1.074，P=0.394]比较差异无统计学意义；患与未患GDM组孕产妇PPD发作(χ2=2.445，P=0.118)、PPD发作共病广泛性焦虑障碍(χ2=0.328，P=0.625)、PPD发作共病强迫症(χ2=0.034，P=0.854)、产后精神障碍(χ2=0.317，P=0.574)的发生率均无统计学意义(表2)。

表2 患与未患GDM组孕产妇产后精神障碍发生率的比较[n(%)]

讨 论

妊娠期和产后是生命历程中抑郁和糖耐量异常相互作用的重要易感时间窗。从生物学角度分析，孕中期由于激素水平的变化，孕妇易出现胰岛素抵抗。糖代谢异常会诱导HPA轴失调，去甲肾上腺素和皮质醇水平升高，增加细胞因子介导的炎症反应，易出现抑郁情绪。从心理-行为角度分析，GDM对围产期女性而言是一件应激事件，GDM孕妇需要长期的自我管理，对情绪和生活质量有负面影响[14]。既往研究对产后精神状况的评估多采用自评量表，Kozhimannil等[15]及Varela等[16]的队列研究显示，GDM组女性的爱丁堡产后抑郁量表得分在产后显著高于未患GDM组，提示患GDM女性在产后更易出现抑郁症状。本研究使用精神科诊断工具MINI评估产后精神状况，结果显示PPD发作与GDM不存在相关性，与Beka等[17]基于人群的队列研究结果一致。

为了孕产妇及新生儿的健康，本研究所在医院对患GDM的孕产妇进行常规血糖管理，包括转诊营养科、门诊宣教、记录并控制饮食、督促定期运动以及必要时进行药物治疗等，并对孕产妇给予积极的鼓励，孕产妇通常配合度高，孕晚期血糖控制效果良好，这对妊娠期女性来说是一个良好的反馈。当血糖得到有效控制，糖代谢异常被纠正，可阻止其进一步诱导HPA轴紊乱和炎症反应。GDM孕妇在及时的控制和管理下血糖可恢复正常，避免长期处于慢性应激状态，从而缓解出现的抑郁情绪和症状。另外，常规血糖管理推荐的适度运动既可以改善胰岛素敏感性，降低血糖水平，也可以使内啡肽分泌增加，改善情绪状态，减轻抑郁症状[18]。这些积极因素都阻碍了抑郁症状和抑郁情绪向抑郁发作发展的进程。越来越多针对糖尿病与抑郁症的研究表明，两者的关系是由与糖尿病相关疾病压力介导的[19-21]，且当与糖尿病相关疾病压力存在时，抑郁症和糖尿病控制呈负相关[22]。同样GDM相关疾病压力亦有可能介导GDM与PPD之间的关系。本研究中在医护人员对孕产妇的不断支持和鼓励下，血糖控制效果良好，与GDM相关疾病压力减轻甚至消失，因此患与未患GDM组PPD发作的差异无统计学意义。然而，本研究并未使用量表测量疾病压力对可能存在的机制进行探讨，后续研究将进一步补充和验证。

多种精神障碍会发生于围产期，PPD常与强迫症、广泛性焦虑障碍共病[23]，本研究对产后精神状况进行了全面的评估，结果显示产后精神障碍的发生与GDM不相关。本研究纳入了较全面的与血糖相关的观测指标，既包含反映短期血糖水平的糖化白蛋白，也包含反映长期血糖水平的糖化血红蛋白，涵盖了孕中期和孕晚期两个时间段，并且排除了孕前糖尿病史的影响。在产后采用MINI诊断抑郁发作及其他精神障碍，相较自评量表更加客观、专业。但本研究也存在不足，如未对孕期孕妇的精神状况进行分期评估，需要后续研究进一步完善；本研究为单中心研究，样本存在一定的局限性，未来研究可在本研究基础上对样本进行扩充。

综上，本研究结果显示，在常规血糖管理下，GDM与PPD发作不存在相关性。孕期积极控制血糖，缓解与GDM相关疾病压力是非常必要的。对孕前有精神心理疾病史和患有强迫症、广泛性焦虑障碍的孕产妇要给予特别的关注。