旁观者对急性脑卒中患者求助行为的作用及影响因素的研究进展

张瑞雪，蒋 艳

(1.四川大学华西医院护理部，四川成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

脑卒中是世界上疾病负担最大的疾病之一，在我国第三次人口死因调查中排第一，其发病率高、复发率高、致残率高、病死率高，严重威胁人民生命安全和生活质量[1-2].缺血性卒中是最常见的卒中类型，占全部卒中的69.6% ～70.8%[3]，其治疗和护理的关键在于尽早开通阻塞血管，包括静脉溶栓和血管内再通治疗，但均受到严格的时间窗限制:如静脉溶栓需在发病后4.5 h 内完成，动脉溶栓、股动脉穿刺需在6 h内完成[3]，具有高度时间依赖性，一旦就医发生延误便可能超过时间窗导致无法进行静脉溶栓，从而影响救治效果，因此如何确保急性缺血性脑卒中患者发病后及时到达医院是院前管理关注的焦点.

急性缺血性脑卒中院前延迟是世界范围内普遍存在的现象，是指患者从出现症状至到达医院的整个过程中发生的延误，主要环节有两个，即发病-响应阶段(症状发生到寻求医学帮助的时间，即首次接触医务人员的时间)和院外转运阶段(即寻求医学帮助至到达医院的时间)[4-5].其中，超过一半的院前延迟都与发病-响应阶段有关，这与患者在症状发生后是否立即采取求助行为密切相关[6-8]. 国内外研究均已证实旁观者是决定急性脑卒中患者求助行为和院前延迟的重要风险因素，影响患者的救治效果和预后[9-11].旁观者在国外脑卒中患者求助行为领域得到了一定的探索，也是从患者角度入手来缩短院前延迟的重要依据.然而，国内尚缺乏此类研究.本文通过检索 MEDLINE、 Cochrane library、 CINAHL、 EMBASE、Web of science、CNKI 和万方等数据库的文献，对脑卒中患者求助行为、旁观者及两者之间的作用机制及影响因素进行综述，为今后识别脑卒中患者就医延迟行为关键风险因素，实施综合有效的干预和管理措施提供依据.另外，研究显示，生活环境和经济条件比较落后、交通不便、医疗资源相对匮乏的边远地区就医延迟更为突出[12-13].因此，本综述对边远地区脑卒中患者就医延迟管理也具有一定的指导意义.

1 脑卒中患者的求助行为

求助行为在牛津词典里的定义为“尝试或试图寻求帮助以改善情况或解决问题”[14]. 在医学领域中，早期随着疾病行为和疾病模型的建立，求助行为被认为是与他人进行沟通，以获得理解、建议、信息、治疗和对问题或痛苦经历的支持等方面的帮助，是一种积极的应对方式，依赖于他人的外部援助[14].而最新一项有关求助行为在医学健康领域的概念分析也表明，求助行为是一种以问题为中心、有计划的、涉及与他人之间的人际互动的决策过程[16].由此可见，患者的求助行为的概念虽无统一定论，但被公认为是一种与他人互动有关的积极的应对过程，对患者疾病的诊断、治疗和预后至关重要[14].

研究显示，脑卒中患者的求助行为是一个复杂的过程[17]，受到多种因素共同影响，包括患者对卒中知识掌握情况[18-19]、症状的严重程度[6，20]、症状识别[21-22]和旁观者的作用[6，19-20，23-24]. 脑卒中的发生和求助行为是患者的一种生活体验和经历，大多数患者在脑卒中发病时并不是独自一人. 根据Blumer 的符号互动理论，事物对个体社会行为的影响，往往在于事物本身相对于个体的象征意义，而事物的象征意义源于个体与他人的互动和相互作用[25].

2 旁观者对求助行为的作用

研究发现，脑卒中患者的求助行为受到社会和环境因素的影响[26]，旁观者则是重要的社会因素之一，急性脑卒中发生后，患者行为的第一步与旁观者互动，患者的认知和决策常受到旁观者的影响，从而影响到患者最终的求助行为[27]. 旁观者的概念界定目前尚无统一定论，多指“置身事外，从旁边观看或者观察的人”[28-29].旁观者是一个社会学概念，在心理学、教育学、社会学等领域受到了较为广泛的关注与研究.旁观者在不同环境中承担着不同的社会角色，因事件发生而产生[29]. 旁观者效应作为一种社会心理学理论，指出了旁观者的存在会影响了一个人在紧急情况下帮助某人的可能性的现象，又被称为责任分散效应[30-31].当公共冲突、校园欺凌等紧急或危机事件发生时，旁观者往往会因为环境周围有他人存在而产生心理波动，不去实施帮助行为，周围旁观者越多，帮助的可能性就越小[29].

与旁观者在公共紧急或危机事件中责任分散效应不同，旁观者在心脏骤停、急性脑卒中等医学紧急事件下产生了正面作用:以往研究证实，旁观者实施CPR 比例和使用除颤仪治疗比例近年来不断提高，旁观者CPR 与心脏骤停患者的神经功能改善和出院生存率显著有关[32-34]；旁观者的行为和决定与脑卒中患者早期到达医院显著相关[18，35].这种差异可能因为旁观者的行为受到当事人、所处环境和危机度的影响，身处特定环境下的旁观者通常都会遵从社会规范，做出更符合他人的期望的行为[36]:相比公共冲突等危机事件，心脏骤停这类医学紧急事件不涉及其利益，同时受到社会长期对于CPR 宣传和培训的影响，旁观者更愿意通过采取行动对发生的事件作出干预行为，产生正面的影响作用.

3 旁观者对急性脑卒中患者求助行为的作用机制

通过文献检索，对发文量及年份分布分析发现:旁观者对脑卒中患者求助行为的相关文献量随着年份的推移整体呈增加趋势，但增长相对缓慢，见图1.对文献检索结果进行知识图谱分析发现，文献分别来自于不同的地区，近十年发文量排在前3 位的地区分别是美国、日本、英格兰，国内研究相对较少. 整体来看，西方国家发文量和合作较为活跃，见图2.旁观者对脑卒中患者求助行为的作用是多方面的，根据一项最新脑卒中后求助行为的研究模型表明，脑卒中患者求助行为包括三大步骤:识别、解释和行动[37]，文献显示，旁观者作用于脑卒中患者求助行为全过程.

图1 发文量的年份分布Fig. 1 Publication quantity in different years

图2 研究国家分布图谱Fig. 2 Distribution map of the studied countries

3.1 识别环节

识别是指患者意识到和确认自身身体的变化或不对劲[35].脑卒中发生时，大多数患者倾向于忽略最初症状，直到症状变得不能忽视时或旁观者指出才采取行动[26，38-39].旁观者通过与患者的互动来识别脑卒中，或者患者不了解或未意识到的症状. Mellor 等人的质性研究发现，脑卒中发生后，患者倾向于向当时在场的旁观者寻求帮助或建议，以确认卒中发生，或者直到旁观者劝说或强迫他们寻求帮助时才意识到脑卒中的发生[27].此外，实际发生时的脑卒中症状通常不是典型的 FAST(Face，Arm，Speech，Time)，可能与患者以往对脑卒中的认知不同，出现意料之外的情况，导致患者不能判断症状的严重性，在这些情况下，脑卒中的识别往往依赖于旁观者[40]，甚至在某些情况下，旁观者会控制或代表患者做出就医决定[41].

另一方面，作为旁观者的经历会促进患者对脑卒中的识别. Mackintosh 等人的质性研究发现，如果患者的家人有脑卒中患病史，他们的求助行为会更强烈，这表明脑卒中患者作为先前脑卒中患者(其家人)旁观者的经历，能促进对自己脑卒中的识别[42].

3.2 解释环节

解释是识别和行动之间的中间环节，包括对症状严重性的感知、对脑卒中发生的确认、对风险的认识，以及做出寻求医学支持的决策等[37]. 旁观者的作用是决定一级和二级延误的关键因素，可以促进或延迟患者寻求帮助和治疗的行为[27].

旁观者在解释环节起到了积极作用. Al-Fayyadh等人的现象学研究发现，旁观者(如朋友、家人、邻居)的观点，尤其是专业人员(如护士)的观点在促使患者寻求医学帮助上起到了积极作用[41].

旁观者的作用在患者做出就医决策和及时获取EMS 支持等方面具有重要意义.Garcia 等人的一项观察性研究发现，旁观者的存在会导致患者更快地做出就医决策[20]. Tanaka 等人和Mackintosh 等人的研究分别证实了旁观者作用是早期呼叫EMS 相关的一个独立风险因素[43]；脑卒中患者EMS 激活延迟与无旁观者相关，旁观者存在是脑卒中患者EMS 激活延迟相关的一个积极的独立风险因素[44].Seremwe 等人的研究发现，脑卒中在工作场所发生是患者早期到达医院的预测因素，这从侧面证明旁观者的重要性[22].患者需要旁观者，不仅有助于症状识别和确认，更重要的是需要他们及时参与激活EMS[42].

另一方面，作为旁观者的经历可促进病人寻求医学支持.Xirasagar 等人的研究发现有过脑卒中旁观者经历的患者和被旁观者鼓励使用EMS 的患者明显更愿意获取EMS 支持[45].

3.3 行动环节

行动是患者求助行为过程的最终结果，这意味着在症状出现后第一次行动[37]. 旁观者能促进脑卒中患者进行快速反应.Pulvers 等人的研究表明旁观者的行为和决定与脑卒中患者早期到达医院显著相关[35].Mellon 等人的研究也证实了旁观者对症状的识别与患者能在时间窗到达医院显著相关[18]，工作中发病也是促使脑卒中患者早期到达医院的重要因素[22].此外，对于TIA 患者同样存在类似结果:旁观者及时做出寻求医学支持的决定能显著缩短院前延迟，即使患者没有识别症状[46]. 另一方面，从脑卒中患者和旁观者的主观角度上来看，他们也认为旁观者(家人、朋友、邻居等)鼓励寻求帮助是患者采取行动的关键影响因素[41].

在某些情况下，由于脑卒中发病导致言语障碍等因素的影响，旁观者会代替患者做出求助行为. 美国德克萨斯州一项急性脑卒中监测和干预项目数据统计显示在呼叫EMS 的病例中，只有4.3%是由患者完成，而60.1%则是由家庭成员完成[47].

4 旁观者作用的影响因素

旁观者的行为决定了旁观者对脑卒中患者求助行为的作用，明确其中的影响因素有利于对旁观者行为作出干预，从而促进旁观者的正面作用，缩短院前延迟.文献显示，旁观者作用受到脑卒中相关知识、性别、刻板印象和自我效能等因素的影响.

4.1 旁观者脑卒中相关知识

旁观者所具备的脑卒中相关知识是决定性的影响因素，旁观者对患者求助行为是促进还是阻碍取决了旁观者所具备知识情况[19]. Nagendra 等人的研究表明，时间窗内组溶栓患者的旁观者在脑卒中典型症状的知识掌握情况显著优于时间窗外组[48].

对非典型症状的掌握同样重要. 英国卫生署于2009 年开始推行的旨在提高公众对脑卒中症状认识和强调呼叫EMS 并快速作出反应的“Act FAST” 行动发现， 虽然超过半数的参与者在脑卒中发生前就能快速识别卒中症状[39]，但是大部分参与者认为此行动对脑卒中的识别和响应并无影响，原因是实践中缺乏FAST 描述的症状[49]，中度症状患者(如头晕、头痛)倾向于拨打非EMS 类电话咨询，当确认病情严重后才寻求EMS 帮助[27]，这在一定程度上促使了院前延迟.这表明一些不典型的症状或可能令人混淆的症状(如头晕、头痛)应该得到重视并传播给公众.

此外，脑卒中症状相关知识和实际脑卒中发生时的症状可能缺乏一致性，这也将误导旁观者的反应，影响旁观者的作用[39-40]. 研究显示，旁观者观察到的症状常常与电视宣教上出现的症状缺乏关联性，脑卒中发生之前缺乏征兆，这也导致了旁观者和患者无法识别和确认脑卒中的发生，从而无法及时做出快速反应.

4.2 性别

性别差异对脑卒中患者求助行为和院前延迟的影响取决于不同性别患者对旁观者态度的差异. Zrelak 等人的研究发现，当女性第一次在家外面出现脑卒中症状时往往会先回家寻求旁观者(家庭成员)，报告症状并依赖于旁观者做决策，而男性则不太会将决策权转移至旁观者，从而导致更为快速、积极的求助行为[50].不同婚姻状态下性别差异的影响则有所不同:Madsen 等人的研究发现，独居或离婚的男性在发病后3 小时内到达率显著低于与配偶一起生活或已婚的男性；而对于女性来说，这种差异并不显著[24].

4.3 刻板印象

刻板印象会干扰旁观者的判断.一直以来脑卒中被大众认为是老年人的疾病，然而近年来，脑卒中发病人群逐渐趋于年轻化[51].研究表明，40 岁及以下脑卒中患者由于大众对脑卒中发病年龄的刻板印象导致旁观者不能将患者症状与脑卒中联系起来，从而导致对脑卒中症状的忽视和识别不能[39].

4.4 自我效能

自我效能也是重要的影响因素. 英国一项纳入1 406名个体的基于社会认知健康行为模型的调查显示:识别的自我效能和响应的自我效能与快速正确识别卒中和快速EMS 响应相关，表明自我效能是脑卒中识别和响应过程中的一个重要的社会认知变量[52].

5 小结

目前，国外对于脑卒中患者求助行为中旁观者作用的研究主要集中于质性研究，少量为横断面研究，这可能是由于求助行为作为脑卒中患者的一种生活体验和经历，通过质性的方式来获取信息是更适合的研究方法，也体现了国外对院前延迟管理从医学视角到患者视角的延伸.而国内针对脑卒中院前延迟领域的干预研究多集中于流程优化和质量改进，尚缺乏患者求助行为方面的探索[9]，这也对国内今后院前延迟领域研究的主题和方法学选择上有一定启示.

文献显示，旁观者是影响脑卒中患者求助行为的关键因素，它作用于脑卒中患者求助行为的整个过程，脑卒中患者需要甚至依赖于旁观者去作出判断和求助行为.然而，现有针对脑卒中一、二级预防管理多聚焦于脑卒中高危人群，而忽视了非高危人群，这些群体是潜在的旁观者，具有重要意义.另一方面，脑卒中复发的风险在初次发病发生后的几周内最高[53]，这类患者和潜在的旁观者对院前延迟管理具有重要意义.未来应更加重视这几类人群，扩大预防宣教覆盖人群，呼吁公众学习脑卒中识别、普及脑卒中急救相关知识.此外，旁观者对脑卒中患者求助行为的作用受到脑卒中相关知识、性别、刻板印象和自我效能等因素的影响，未来应扩大预防宣教知识覆盖面，普及脑卒中典型、常见非典型症状和具有预警意义的轻微症状(如眼睛和头部偏斜，头晕和失语症等)[44，54]，提高公众对脑卒中症状的认知、理解和警惕性，消除对脑卒中发病年龄的刻板印象，促进旁观者对脑卒中患者求助行为的正面影响.对于性别和自我效能对旁观者效应的影响需要进一步研究.

近年来，脑卒中院前延迟领域的研究与管理得到了政府、科研、医疗机构的极大重视，通过筛查干预等手段改善脑卒中的流行现状，降低疾病负担. 旁观者的作用具有双面性，其对脑卒中患者求助行为和缩短就医延迟的正面影响得到了国外大部分研究的证实，然而国内尚缺乏此类研究，未来需进一步探索国内文化背景下旁观者行为对脑卒中患者求助行为的作用与影响因素，采取针对性预防干预措施，提高患者求助行为，优化院前延迟管理建设，降低疾病负担和对家庭及社会的经济负担.