成人膀胱平滑肌肉瘤17例诊治分析

刘 宇，文春森，张 龙，贾占奎

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052)

非尿路上皮性肿瘤在所有膀胱肿瘤中所占比例不到5%[1]，其中肉瘤是最常见的膀胱间叶性恶性肿瘤。在膀胱肉瘤中，最常见的类型是膀胱平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas of the urinary bladder LMS-UB)[2]。平滑肌肉瘤多好发于富于平滑肌组织的器官如消化道、子宫等，极少原发于膀胱。LMS-UB多发生在中老年人，男性稍多见，常伴有肉眼血尿、排尿困难和腹痛。国内外关于成人LMS-UB的报道较少，本文通过回顾性分析郑州大学第一附属医院2008年6月-2020年9月病理确诊的17例成人LMS-UB患者的资料，分析并总结其临床表现、影像学特征、治疗及预后等，旨在提高对成人LMS-UB的认知。

1 资料与方法

1.1 患者的一般资料回顾性分析2008年6月-2020年9月郑州大学第一附属医院病理确诊的17例LMS-UB患者的资料(表1)。17例患者中，13例男性，4例女性，男女比为3.25∶1，平均年龄为53.59±24.41(19～78)岁，16例患者出现无痛肉眼血尿，12例患者出现下尿路症状(lower urinary tract symtoms,LUTS)，1例为体检发现，5例既往有吸烟史。入院后均行泌尿系彩超和泌尿系计算机断层扫描尿路成像(computed tomography urography，CTU)或下腹部增强计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查，10例CT表现为平扫下不规则增厚，菜花状，边界较清晰，密度欠均匀，可见中重度不均匀强化(图1)。7例CT表现为多发占位，12例肿瘤最大直径超过4 cm，10例影像学发现合并有单侧或双侧肾积水。17例均行手术治疗，所有病例均行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder，TURBT)或膀胱镜诊断性电切确诊。

表1 17例成人膀胱平滑肌肉瘤患者的临床特征、治疗及预后

A:膀胱内见不规则软组织密度影，增强扫描见不均匀强化；B：冠状位可见肿瘤与耻骨关系密切。图1 成人膀胱平滑肌肉瘤患者CTU图片

1.2 随访方法通过门诊、住院复查、电话随访，研究终点为成人LMS-UB患者的总生存时间。术后每3个月复查1次，3年后改为每半年复查1次，随访内容包括血常规、肝肾功等实验室检查及胸部CT、泌尿系CTU或全腹部增强CT、盆腔MRI等影像学检查评估疾病是否复发及转移。

2 结 果

本研究中17例患者的1年、3年、5年生存率分别为82.4%、47.1%、35.3%。中位随访时间36个月(1～87个月)。

7例行TURBT，其中4例仅接受TURBT，1例在TURBT4年后出现复发又行第2次膀胱肿瘤电切，3例分别在TURBT 2、10、13个月后出现了局部复发，均行RC+IC，其中1例随访76个月后去世。1例19岁患者经诊断临床分期为T4N2M1，给予TURBT+双侧输尿管支架管植入治疗后便拒绝进一步治疗，1个月后去世。

4例一经确诊便行PC，术后分别行膀胱灌注和或化疗，1例在术后化疗+灌注35个月后复发后给予RC+IC治疗，1例术后14个月复发并全身多发转移，应用阿霉素和异环磷酰胺化疗3周期后去世。

6例在完善影像学检查及膀胱镜检查后行RC，其中3例行RC+IC，3例行RC+CU，1例术后8个月后出现多发骨转移及肺转移，口服阿帕替尼6个月后出现颈部肿大淋巴结穿刺确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤，化疗4个月后去世。

共有13例患者接受了PC或RC，其中10例(80.0%)切缘为阴性，为了保证完全切除达到切缘阴性，其中1例切除了一段小肠，另一例切除了部分前腹壁。1例因为肿瘤靠近膀胱颈口接受了尿道切除术。1例患有多种合并症和盆腔淋巴结病变的老年妇女，不接受治疗，在确诊2个月后去世。

3 讨 论

膀胱平滑肌肉瘤作为最常见的膀胱肉瘤类型，其恶性程度要远高于常见的膀胱尿路上皮癌。1875年学者首次报道了LMS-UB，LMS-UB通常在60岁以上发病，男女比为1.29∶1[4]。慢性膀胱刺激、一些化学致癌物、视网膜母细胞瘤基因的突变、辐射、遗传等可能是成人LMS-UB发病的相关因素[5]。相关研究表明，在接受盆腔局部放疗或全身化疗治疗不同肿瘤的患者中，平滑肌肉瘤的发病率会增加[1]。事实上自从1983年以来，研究发现由于环磷酰胺治疗而导致的膀胱平滑肌肉瘤病例不断增加[6-8]。TANGUAY[6]和PAREKH[7]发现患有视网膜母细胞瘤的患者接受环磷酰胺治疗后均出现了LMS-UB，CHOU等[9]研究发现56.25%(9/16)的成人LMS-UB发生在接受过环磷酰胺治疗的视网膜母细胞瘤患者中。与移行细胞癌患者相比，吸烟似乎不会增加膀胱平滑肌肉瘤的发病率，本组研究中平均年龄53.59岁，男女比为3.25∶1，29.4%(5/17)的患者有吸烟史。

成人LMS-UB临床表现以无痛性肉眼血尿最为常见(81%)，其次是LUTS症状(67%)，偶尔也会伴随腹痛症状(32%)及尿潴留症状(17%)等[10]。且部分患者由于原发肿瘤较大而出现严重的梗阻性排尿症状或梗阻性泌尿系疾病如肾积水等[11]。我们的研究显示94.1%(16/17)的患者首发症状为无痛性肉眼血尿，70.6%(12/17)合并有LUTS表现,1例体检发现。58.8%因肿瘤较大或肿瘤位置靠近输尿管膀胱开口处出现了单侧或双侧肾积水。10例CT上表现为单发，7例表现为多发，平均肿瘤最大直径为5(1.1～10.7)cm。

成人LMS-UB临床症状、影像学表现等和尿路上皮癌较为相似。超声可作为初步评估膀胱情况的检查，但受膀胱充盈程度，体位限制、操作者水平不一等，超声能提供的信息很有限。CT上通常表现为平扫下不规则增厚，边界较清晰，密度欠均匀，可见中重度不均匀强化。膀胱镜下通常表现为表面光滑，整体呈乳头状或菜花状，基底较宽，一部分表现为多发。MRI对于肿瘤大小、位置、浸润深度、是否淋巴结转移等有着较好的表现[12]。影像学检查可以作为初步诊断成人LMS-UB的方法，但确诊还需要组织病理学及免疫组化结果。肉眼下观察：大体呈圆形或不规则结节状，切面呈灰白色鱼肉状，质硬。镜下观：瘤细胞呈卵圆形或短梭形，胞浆较少，红染、核大，异型性明显，核分裂象多见，>5个/10HPF，并见较多瘤巨细胞，瘤细胞排列呈束状或纵横交替呈编织状结构。LINDBERG等[13]在对18例成人LMS-UB的研究中，通过有丝分裂活性将肿瘤分为低级别(轻度到中度核不典型，<5MF/10HPF，<25%坏死)和高级别(中度到重度核不典型，>5MF/10HPF，>25%坏死)，其中33%的低级别和50%高级别。

手术切除仍然是治疗的基石，手术切缘状态是预后的强预测因子[14]。通常，在可能进行手术切除的情况下，膀胱根治性切除术是金标准。严格遵守手术标准(切除范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并同时行盆腔淋巴结清扫术；男性患者还应包括前列腺、精囊；女性还应包括子宫、部分阴道前壁、附件[14])可降低手术切缘阳性率和局部肿瘤复发率。ROSSER等[10]报道了1986年至1998年治疗的36例LMS-UB成人患者，在平均年龄63岁的患者中，35名接受了RC，35名患者中有22名(63%)接受了新辅助或辅助化疗。中位随访时间56个月，36例患者中有12例(34%)发生复发(5例局部复发，7例远处转移)，远处转移最常见的部位是腹膜后。SPIESS等[15]研究发现在接受了新辅助治疗的患者中有30%部分缓解，10%完全缓解。所有患者在新辅助治疗后均行RC，5年生存率达到了68%。在我们的研究中，只有1例影像学诊断为T4N0M0的患者在接受了术前新辅助治疗4周期后复查CTU显示肿瘤较前明显缩小，后行RC+IC，至今仍存活。由于数据较少，我们尚未能评估新辅助治疗对于成人LMS-UB的疗效，但对于局部晚期的患者，通过术前新辅助可以达到缩小肿瘤体积、减少周围粘连达到提高手术成功率的目的。MENON等[16发现对于低级别、早期成人LMS-UB患者而言，接受PC是一个可行的治疗方案。中国学者XU等[17]认为相对于RC，PC可能是成人非肌层浸润LMS-UB的可靠选择，因为它可能提供类似的治疗效果和更好的生活质量。郑铎等[18]认为当肿瘤直径较小(<4 cm)并且为非肌层浸润时可采用PC，肿瘤较大或呈浸润性生长时应行RC。

我们研究显示，4例患者行PC，其中3例为非肌层浸润，有2例存活至今。2例切缘为阴性并且术后接受了化疗，1例在治疗14个月后出现多发转移而去世，1例存活至今。所有接受RC治疗的病例术后均行化疗(吉西他滨+顺铂)，2例切缘为阳性，前1例在58个月随访时间里未发现进展，另1例因确诊时分期较高(T4N0M1)随访14个月便去世。我们的结果显示，对于非肌层浸润的成人LMS-UB，PC可作为要求保留膀胱、高生活质量患者的替代疗法，但对比RC是否对生存时间有影响还需要大容量样本进一步探讨。

综上所述，成人LMS-UB是一种罕见且预后较差的泌尿系统恶性肿瘤，疾病进展较快，容易发生肌层浸润和远处转移，诊断方式主要依靠病理。一经确诊，膀胱根治性切除术应作为首选治疗。对于保膀胱意愿强烈、要求高质量生活的非肌层浸润患者，膀胱部分切除术可作为有效的替代治疗方案。对于局部晚期的患者，新辅助治疗可以提高整体治疗疗效，联合手术治疗的综合治疗是现阶段最好的治疗方案。