根治性膀胱切除术后发生尿路感染的危险因素

艾米如拉江·艾尔肯，刘 强，朱德康，刘 坤，努尔艾力·提来克，张炜昕，王玉杰

(新疆医科大学第一附属医院泌尿中心，新疆乌鲁木齐 830054)

癌症是世界范围内导致死亡的主要原因，其中膀胱癌(bladder cancer，BC)是第十种最常见的癌症，男性中排名第七、女性中排名第十[1-3]。目前膀胱癌病因并不明确，多数学者考虑其可能与环境、职业、遗传等因素有关[4]。膀胱癌是起源于膀胱上皮的泌尿系统恶性肿瘤[5-6]，其中肌层浸润性膀胱癌占 30% 左右，手术治疗常采用根治性全膀胱切除术(radical cystectomy，RC)联合盆腔淋巴结清扫术治疗[7-8]。尿路感染是根治性全膀胱切除术后较常见并发症，既增加患者术后的再住院率，又严重影响患者的术后生活质量。我们既往研究中发现即使在早期和短期使用广谱抗生素的情况下，RC人群中仍然有很高的泌尿系感染发生率[9-11]；为此，本文分析根治性全膀胱切除术后尿路感染的发生率及相关危险因素，并探讨是否可以通过我们改进的围手术期处理来降低尿路感染的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年1月-2020年12月在新疆医科大学第一附属医院行根治性膀胱全切术的164例患者临床资料，其中男性144例(87.80%)、女性20例(12.20%)，年龄28～83岁，平均(61.92±11.07)岁，术后尿路感染阳性组39例(23.78%)，尿路感染阴性组125例(76.22%)。纳入标准：①术前诊断为非转移性、肌肉浸润性膀胱尿路上皮癌。②未被诊断为其他恶性肿瘤或有癌症病史。③有完整的临床病理特征和随访资料。排除标准：①诊断为非肌层浸润的膀胱肿瘤者。②排除其他器官恶性肿瘤转移至膀胱者。③患有全身慢性消耗性疾病、严重自身免疫性疾病者；

1.2 尿路感染的定义根据相关诊断标准，出现下述情况可确诊尿路感染：白细胞计数≥5 个 /HP；尿液细菌培养检出病原菌，其中有明显临床症状表现者， 革兰阴性菌计数≥105CFU/mL，革兰阳性菌和真菌计数≥104CFU/mL；无临床症状表现者，革兰阴性菌计数≥103CFU/mL，革兰阳性菌和真菌计数≥102CFU/mL[12]。

1.3 数据收集查阅并收集患者一般临床病历资料获得患者性别、民族、身高、体重，是否患有高血压及糖尿病，术前是否行新辅助化疗等基本情况，根据患者手术记录及术后病理收集手术时间、术中尿流改道方式、术中是否输血、术后病理分期，由术前及术后相关检查结果收集患者术前、术后是否有肾积水，术前、术后白蛋白等资料，比较其差异。

1.4 统计学方法用统计软件SPSS22.0对收集的相关数据进行处理，先对各种危险因素行卡方检验，再对其有统计学意义的指标行logistic多因素回归分析进行对比。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后尿路感染危险因素的单因素分析单因素分析显示：患者的尿流改道方式(P=0.003)、高血压(P=0.035)、术中输血(P=0.014)、术后肾积水(P<0.001)、术前白蛋白(P=0.045)，术前肾积水(P=0.042)为尿路感染的危险因素，有统计学意义。患者性别、民族、体重指数、糖尿病、手术时间、新辅助化疗、大病理分期、术后白蛋白等指标均无统计学意义(P均>0.05，表1)

表1 根治性膀胱全切术术后尿路感染影响因素的单因素分析 [例(%)]

2.2 术后尿路感染影响因素的多因素分析以患者是否发生尿路感染为因变量，尿流改道术式、高血压、术中输血、术后肾积水、术前白蛋白分组和术前肾积水为自变量做logstic回归分析，结果显示高血压、术前肾积水和术后肾积水是尿路感染的独立危险因素，输血是其保护因素。高血压患者发生尿路感染是不患高血压者的2.82倍；输血者尿路感染是不输血者的0.41倍；术前患有肾积水者发生尿路感染是术前无肾积水者的2.34倍；术后肾积水者发生尿路感染是无肾积水者的5.82倍，表2)

表2 根治性膀胱全切术术后尿路感染影响因素的多因素分析

2.3 术后尿路感染的菌群特点术后3月内有尿培养资料的患者共39例，共做尿培养51次，其中革兰阴性菌占68.63%，革兰阳性菌占31.37%。常见的菌群有大肠埃希菌(25.49%)、肠球菌属(19.6%)、阴沟肠杆菌(11.76%)、肺炎克雷伯菌(5.88%)、弗氏柠檬酸杆菌(5.88%)、葡萄球菌(3.92%)、铜绿假单胞菌(3.92%)。革兰阴性杆菌是术后最常见的病原微生物。大肠杆菌、肠球菌属、阴沟肠杆菌是术后常见的菌群(图1)。

图1 根治性膀胱全切术术后尿路感染相关菌群分布

3 讨 论

在本研究中，高血压、术前肾积水和术后肾积水是尿路感染的独立危险因素，输血是其保护因素。其他临床因素包括年龄、性别、体重指数、手术时长和新辅助化疗与尿路感染风险的增加无关。国内外相关研究也同时报道了相似结果，但也对其他危险因素做了相关描述。PARKER等[13]研究发现在接受RC治疗的一大批患者中，糖尿病(OR2.27)和围手术期输血(OR1.58)与术后尿路感染有关。同一研究小组在另一项使用美国外科医师学会国家外科质量改进项目数据库的研究中发现只有手术时间≥480 min与术后泌尿系感染的发生有关[14]。MAGISTRO等[15]则研究发现肾积水的存在与尿路感染的发生独立相关(OR4.2；CI95%1.525～11.569；P=0.006)。在其他相关研究中，诸如查尔森并发症指数CCI>2(OR1.7)[16]BMI增加(P=0.001)[17]，女性[18]和(OR5.93，P=0.023)输尿管狭窄[19]也被报道为泌尿系感染的潜在危险因素。相比之下，MANO等[20]对于肌层浸润性膀胱癌患者的研究中发现，年龄、性别、间歇性导尿、糖尿病、围手术期化疗和用于重建的肠段与泌尿系感染无关；而在之后的研究中他们的研究结果也表明年龄、查尔森共病指数和糖尿病与泌尿系感染无关[21]。对于与上述研究中危险因素分析结果的不一致性，我们认为后期研究应该对诸多感染因素进行进一步前瞻性研究。

在我们的研究中大肠杆菌、肠球菌属、阴沟肠杆菌是引起根治性全膀胱切除术后尿路感染的常见菌群。正如我们所知，肠球菌、大肠埃希菌是广泛存在于人类及动物肠道中的正常菌群，为条件致病菌，手术操作，术后引流管滞留位置、时间，术后抗生素的使用等都可导致这些肠道正常菌属的感染[22-24]。国外 MANO[20]和 HAUTMAN等[25]报道患者术后常表现为反复发热，复查尿常规、血常规显示白细胞升高，尿培养、血培养、痰液培养及盆腔引流液培养可呈阳性结果；其中培养结果最常见的为大肠埃希菌和屎肠球菌；MAXIMILIAN[26]和WERNTZ等[27]研究发现肠球菌是最常见的分离细菌(25.7%)。这也与我们的研究一致。

本研究作为回顾性研究，样本量较小，随访资料欠完整，且为单中心研究，研究结果尚需要进行多中心、大样本研究以进一步验证。

总之，我们认为术前充分做好肠道准备、控制血糖水平处于理想范围；术中严格清洗备用肠道黏膜，减少尿液外漏，以及防止肠内容物的二次污染；术后合理应用抗生素、加强营养、对症支持及各种引流管护理，可有效预防或减少根治性膀胱切除术后感染并发症的发生[24,28-30]。