消瘀定痛散治疗膝关节骨性关节病合并软骨下骨髓水肿*

辛凯，汪利合

1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

消瘀定痛散是河南中医药大学第三附属医院临床治疗瘀血闭阻证和风湿热痹证膝关节骨性关节病的经验方，临床应用效果确切[1-2]。膝关节炎合并骨髓水肿(bone marrow edema，BME)的患者辨证多见风湿热痹证、瘀血闭阻证。消瘀定痛散组方以活血化瘀、清热利水为主，药物局部外敷可有效缓解疼痛、改善关节功能[3-4]。笔者采用消瘀定痛散外敷治疗膝关节骨性关节病合并软骨下BME 25例，疗效显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月至2020年12月在河南中医药大学第一附属医院骨伤科门诊就诊的膝关节骨性关节病合并软骨下BME的患者共50例，中医辨证为瘀血闭阻证或风湿热痹证，采用STATA软件随机分为观察组与对照组各25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 膝关节骨性关节病诊断标准参照中华医学会骨科学分会关节外科学组于2018年制定的骨关节炎诊断[5]：①近1个月反复的膝关节疼痛。②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成。③年龄≥50岁。④膝关节晨僵≤30 min。⑤活动时有骨摩擦音。满足①+②③④⑤中任意两项可诊断膝关节骨性关节病。

1.2.2 骨髓水肿诊断标准MRI检查显示：股骨髁部、胫骨平台及髌骨处有软骨下骨髓水肿，在T2加权像及压脂像上表现为斑片状高信号，而在T1加权像上则一般表现为低信号[6]。

1.3 病例纳入标准与排除标准(自拟)

1.3.1 纳入标准①符合上述KOA中西医及骨髓水肿影像学诊断标准。②参照2009年国家中医药管理局《膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案》中的证候诊断[7]，符合辨证为瘀血闭阻证或风湿热痹证者。③40岁≤年龄≤70岁者。④有阅读、理解能力，签署知情同意书者。⑤待评价患膝的3分≤VAS评分≤8分者。

1.3.2 排除标准①合并有严重心肺疾患、高血压、精神病病史者。②待评价关节合并关节游离体、半月板撕裂以及由此导致的关节交锁者[8]。③合并有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、银屑病性关节炎等继发骨髓水肿者[9]。④肿瘤、肿瘤转移者。⑤除膝关节骨性关节病之外，因其他疾病或疼痛而服用止痛药物者。⑥待评价关节部位6个月内有手术史或者创伤史者。⑦对临床研究药物中任意一种药物过敏者。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组消瘀定痛散外敷：药物组成：泽兰、三七粉、大黄、黄柏、侧柏叶、薄荷等份。制作方法：将上述诸药粉碎后用200目筛子过筛备用，用时取药粉20 g与蜂蜜调成柔软面团状，用模具压成直径约150 mm、厚约2 mm的圆饼状药贴；贴敷方法：将药贴外敷在膝关节最疼痛处，一般贴在骨髓有水肿区域，外用医用塑料膜遮盖。每日1次，每次敷5 h，共4周[10]。

1.4.2 对照组氟比洛芬凝胶贴膏外用(泽普思，Flurbiprofen Cataplasms，北京泰德制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20103546)：每次1贴，每次贴12 h，每日1次，贴于患处，共4周[11]。

1.5 观察指标

1.5.1 WORMS评分膝关节由解剖区域进行分区，即髌骨内侧、外侧关节突，股骨内、外侧髁各等分为前、中、后部，胫骨平台内、外侧髁等分为前、中、后部，胫骨平台髁间嵴下的S区，总共15个区域。骨髓水肿的表现：边缘模糊的斑片状信号影，在T2WI和压脂像上显示为高信号，在T1WI上显示为低信号。具体评分如下：0分，无骨髓水肿；1分，骨髓水肿占相应区域的1%～25%；2分，骨髓水肿占相应区域的26%～50%；3分，骨髓水肿大于相应区域的50%[12]。

1.5.2 VAS评分0代表无痛，10代表剧痛，中间疼痛程度依次递增，患者根据自己疼痛程度在标尺上指出相应刻度，刻度数即表示疼痛分数[13]。

1.5.3 WOMAC评分此评分根据相关问题可分为三大部分，分别为疼痛程度、膝关节僵硬程度及日常生活水平。各项目评分相加所得的总分对膝关节结构和功能做出相对综合全面的评价。评分越高提示关节功能越差，评分越低关节功能越好，以此来评价患者严重程度及治疗情况[14]。

1.6 统计学方法采用SPSS24.0软件进行统计学分析，符合正态分布时组间比较采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；患者膝关节X分级、疼痛评分和骨髓水肿评分相关性检验采用Spearman相关分析；计数资料采用χ2检验；等级变量资料采用Mann-WhitneyU秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间VAS评分比较治疗后，两组患者VAS评分均显著降低(P<0.05)；观察组治疗结束及随访4周时VAS评分均显著低于同期对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间VAS评分比较

2.2 两组患者不同时间WOMAC评分比较治疗后，两组患者WOMAC评分均显著降低(P<0.05)；观察组治疗结束及随访4周时WOMAC评分均低于同期对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间WOMAC评分比较 分)

2.3 两组患者不同时间WORMS评分比较治疗后，两组患者WORMS评分均显著降低(P<0.05)；观察组治疗结束及随访4周时WORMS评分均低于同期对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间WORMS评分比较 分)

3 讨论

膝关节骨性关节病属于骨科常见病与多发病，给患者带来的最痛苦的症状就是疼痛[15]。患者就诊时的主要目的也是缓解疼痛症状，当膝关节骨性关节病患者出现软骨下BME时常常伴随疼痛明显加重的现象。BME严重程度与疼痛水平存在一定关系，并且软骨下BME与膝关节骨性关节病疾病进程关系密切，常提示疾病处在急性进展期[16]。目前，关于软骨下BME的研究也越来越多，旨在为膝关节骨性关节病的治疗提供一种新的治疗思路和方向，以达到缓解症状、延缓疾病进程的目的。膝关节骨性关节病患者合并软骨下BME时，多表现为以BME为中心的部位出现明显疼痛，疼痛以刺痛、胀痛为主，痛处多固定不移，伴夜间休息痛，病变部位按压痛明显，其临床表现属中医“痹证”范畴，根据发病部位，以膝关节为中心，属于“膝痹”[17]。《素问·上古天真论》曰：“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁[18]。”《医林改错》认为，痛不移处或诸痹证疼痛，定有瘀血。中医认为，其病机属于本虚标实，肝肾亏虚为本，水湿与瘀血阻滞经络为标。肾气衰则肾主骨生髓功能减弱，是本病发病之本，肾气衰则风、寒、湿等外邪易侵袭筋骨，肾气虚则化气功能受损，水湿停聚，阻滞气机，瘀而发热，可发为本病。肾气衰，骨髓生化无源。中医认为，“久立伤骨”[19]，中老年人不耐久立，久立则伤及骨髓，至血瘀脉外，阻滞气机，以至气滞血瘀，亦可发为本病。根据其发病的病因病机，急则治其标，本病治疗首当治标为主，以活血化瘀和利水祛湿泻热为主。

消瘀定痛散方中大黄始载于《神农本草经》，其味苦，性寒，属于泻下药，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、清利湿热的功能等[20]，在治疗本病时取其逐瘀通经、凉血泻火及清利湿热的功效，为君药。三七性味甘、苦、温，具有活血化瘀、止血止痛的功能[21]，助大黄活血以止痛，同时又具有止血之功，为臣药。黄柏性味苦寒，功专清热燥湿、泻火解毒及清骨蒸潮热，对局部湿热阻络引起的肿痛疗效较好[22]。根据炮制工艺的不同功效也有差别，本方中应用的为生黄柏，以取其泻火解毒、清热燥湿之功，以助大黄清热利水、泻火解毒，为臣药。泽兰性味辛、苦、温，具有活血祛瘀、利水消肿之效，多用于治疗骨节疼痛等诸症[23]。全方大黄、黄柏、侧柏叶及薄荷皆为寒凉药物，泽兰性温起到佐制的作用，防止寒凉太过，同时又有佐助作用，以增强君药活血祛瘀之功。诸药为粉，以蜂蜜调制。蜂蜜起到调和诸药的作用，使药物寒凉之性不会太过，同时助药效从药物中挥发出来以透皮吸收[24]。诸药合用，共奏活血化瘀、清热利水消肿、通络止痛之功。

本研究发现，治疗后，两组患者VAS评分均显著降低(P<0.05)；观察组治疗结束及随访4周时VAS评分均显著低于同期对照组(P<0.05)。治疗后，两组患者WOMAC评分、WORMS评分均显著降低(P<0.05)；观察组治疗结束及随访4周时WOMAC评分、WORMS评分均低于同期对照组(P<0.05)。

综上所述，中药外敷方消瘀定痛散能够明显改善膝关节骨性关节病引起的疼痛和功能障碍，且可快速减轻骨关节炎合并软骨下的BME，有利于改善疼痛症状，临床疗效确切。