一起新生儿重症监护室疑似医院感染暴发调查与控制

周惠芳

摘要： 目的 探究一起新生儿重症监护室由聚集性发热引起的疑似医院感染暴发的原因，查找传染源与传播途径，为防控医院感染的发生提供依据。方法 对某院新生儿（NICU）2018年8月1日～6日期间出现10例疑似医院感染患儿进行流行病学调查及环境卫生学监测，并积极采取防控措施控制事态发展。结果 本次报送的10例疑似感染患儿7例出自NICU区域，3例由新生儿区转入NICU。经调查确定其中3例为院内感染，其中2例是双胎，且均为肺部真菌感染，另1例为肺部铜绿假单胞菌继发感染，不属于同种同源，新生儿医院感染罹患率7.89%（3/38），流行期7d，發生医院感染住院时间为12～25 d。通过现场环境监测，从洗手池、床箱表面、及空气消毒机滤网、空调出风口滤网及空调出风口、医务人员手等分别检测出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、毛霉菌等不合格结果，第一时间采取干预措施，8月7日后无新发病例，事件得以有效控制，最终排除医院感染暴发，判定为一次疑似医院感染聚集性事件。结论 NICU内环境积水潮湿、环境消毒不彻底、空气及消毒设施维护不到位以及医护人员手卫生依从性差为本次院内感染主要原因。

关键词：新生儿;重症监护室;医院感染;疑似暴发;调查与控制

【中图分类号】  R722.13【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--03

重症监护病房大多为免疫力偏低、病情危重患者，对新生儿重症监护病房而言，患儿多伴有肺部疾病、早产儿等，相比较成人而言，更易发生院内感染[1]。当患儿大量使用广谱抗菌药物及各种有创性检查治疗时，此时医护人员或所处医疗环境存在致病菌，通过手媒介传播下极易引起耐药菌感染，造成一系列不良事件发生[2]。本文对某三级甲等综合医院2018年7月～8月入住新生儿（NICU）疑似院内感染10例病例进行分析，依据调查结果并采取一系列干预措施，有效控制感染暴发，将调查及控制经过如下报告。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2018年8月1日～2018年8月6日NICU相继出现10例发热患儿作为本次研究对象，患儿表现为发热、呼吸困难、呼吸急促、肺纹理增多、血样饱和度波动不平稳等。男4例，女6例，胎龄28～35周，平均（31.25±1.26）周，体重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。

1.2诊断标准

医院感染的诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》进行。

1.3医院感染暴发判断标准

依据《医院感染暴发报告及处置管理规范（2009）》、《医院感染暴发控制指南WS-T 524-2016》判断。

1.4 流行病学调查 2018年8月3日 接到报告后该院医院感染管理委员会立即组织多部门到新生儿病房开展病例筛查、救治、流行病学调查及干预措施等。

1.4.1环境卫生学调查：立即对NICU内可疑被污染物品表面（如暖箱、新生儿床、洗手池、呼吸机、监护仪、输液泵、超净工作台、新生儿洗浴用品、电脑等办公用品等），医护人员（医生、护士、健康助理员）手应用含中和剂的无菌洗脱液的棉拭子规范性涂抹随机采样，进行细菌鉴定与抗菌药物敏感试验，以便查找可疑传播途径。采样方法及判定标准遵循《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）及《医院消毒卫生标准》（GB1582-2012），细菌鉴定以及抗菌药物敏感试验采用法国生物梅里埃细菌鉴定仪VITEK2 Compact进行。

1.4.2现场调查 通过回顾性查阅患者病程记录、实验室检查及影像学资料、与主管医生访谈、现场走访等相结合的方式收集相关资料。

2 结果

2.1 一般资料

新生儿科病床数78 张，分6间实质性屏障房间，分别为隔离间、早1间、早2间、普通间、光疗间、重症间。其中医生12名，护士32名，其中NICU 护床比仅为0.6：1，护理人员不足、根据《新生儿病房及NICU管理规范》要求，NICU护士人数与实际床位数之比应不低于1.5：1 ，保洁员2 名。

2.2 流行病学调查结果

2.2.1 人群分布

2018年8月3日新生儿病室共收治患儿38人，其中NICU 16人，新生儿22人，住院时长均超过2d。本次报送的10例疑似感染患儿7例出自NICU区域，3例由新生儿区转入NICU（N19、N20、N23），N19、N20为双胎儿，其中低体重儿7例，极低体重儿3例;男4例，女6例，胎龄28～35周，平均（31.25±1.26）周，体重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。入院诊断新生儿肺透明膜病合并新生儿肺炎6例，新生儿肺炎2例，败血症1例，肺透明膜病1例;PICC置管2例，呼吸机使用2例，均未留置尿管;痰培养大肠埃希菌及铜绿假单胞菌各1例，均为同一患儿;真菌血培养阳性2例，血培养均为阴性;均有白细胞及CRP、PCT增高、发热、呼吸困难、血氧饱和度波动明显等临床表现，及抗感染治疗。

2.2.2 时间分布

自201 8年8月1日出现第1例发热患儿，白细胞总数及CRP、PCT 均 增 高，该患儿8月2日真菌1-3-β-D葡聚糖检测结果提示有深部真菌感染可能，但后续经多次血、痰培养均为阴性。之后，分别于8月2、3、5、6日又陆续出现发热及呼吸困难、血氧饱和度波动明显的患儿，经深入调查发现8月3日一例真菌感染患儿及8月6日1例痰培养铜绿假单胞菌的患儿属于院内感染。8月7日以后无新发病例，流行期 7d 。最终确定院内感染患儿3 例，7例为社区感染，新生儿医院感染罹患率7.89%。发生院内感染的3名患儿入院前诊断均有新生儿肺透明膜病合并新生儿肺炎，其中 2例为低体重儿、1例为极低体重儿，1例有PICC置管、2例使用呼吸机，发生医院感染住院时间为12～25 d 。感染患者的主管医生集中于全科室12名医生中的2名。见表1：2018-8-3日至6日新生儿院感疑似案例筛查情况一览表

2.2.3 空间分布

10例疑似患儿分布区域较近，其中确诊为院内感染的3例N19、N20、N24分布床位相对集中，N19、N20为肺部真菌感染，N24为肺部铜绿假单胞菌继发感染。

2.3 环境卫生学检测结果

2018年8月3日在新生儿（NICU）随机采集 138 份环境标本进行微生物学检测（在随机采样前，科室人员已经自行对病室环境进行全方位消毒处理），但仍有17份标本不合格，特别是病室洗手池、壁挂式空气消毒机滤网、天花板空调出风口滤网、重症间外置的空调水及接水盆等标本菌落数均严重超标。详见表2。

3.讨论

根据《医 院 感 染 暴 发 控 制 指 南》（WS/T524-2016），医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。本调查结果显示，N19、N20为肺部真菌感染，N24为肺部铜绿假单胞菌继发感染，不属于同种同源，排除医院感染暴发，因此判定为一次疑似医院感染聚集性事件。

本次对我院2018年8月1日～8月6日NICU新生儿患儿中，疑似10例发生院内感染，第一时间报告并开展多部门联合调查及防控，包括患儿一般资料、流行病学调查（三间分布）、现场调查、针对危险因素提出有效控制措施等，并对新生儿（NICU）全环境开展事前、事中及事后多次环境卫生学监测，同时开展微生物培养、致病菌鉴定、药敏监测试验等，对其结果分析指出：10例中确诊3例为院内感染，其余7例均为社区感染;而针对环境卫生学检测结果显示，病室洗手池、暖箱表面分别检出铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，壁挂式空气消毒机滤网、天花板空调出风口滤网均检出无法计数的毛霉菌，空调水和接水容器以及渗漏的地板胶下方积水更是检出无法计数的施氏假单胞菌、恶臭假单胞菌及门多萨假单胞菌，1例医护人员手上检出表皮葡萄球菌;从三间分布调查看，10例患儿分布区域接近，其中确诊感染N19、N20、N24床位分布相对集中，且N19、N20为同母双胎;现场查看新生儿（NICU）环境积水潮湿严重，环境温湿度监控不足，空气消毒机滤网、天花板空调出风口滤网等清洁维护不到多个综合因素导致此次事件发生。依据调查结果，因NICU内环境积水潮湿、环境消毒不彻底、空气及消毒设施维护不到位以及医护人员手卫生依从性差为本次院内感染主要原因。8月3日多部门联合现场调查发现：（1）室内严重积水潮湿。因业务需要，新生儿（NICU）于2018年初新扩建启用，7～8月正值当地雨季，扩建区域与原病室之间外侧墙面连接处密封处理不规范，遇到大雨时，雨水沿着墙面渗入室内，导致室内及地面塑胶下严重积水，同时病房多处天花板漏水（病房上层为设备层，因空调管道老化造成漏水），造成环境中空气湿度增大，导致细菌滋生及传播;（2）病室部分洗手池安装不规范。盆太浅，洗手时水容易飞溅溢出造成地面水渍和空气湿度增加，洗手池下方及周围地面塑胶下方大量积水，整个新生儿处于潮湿环境中;（3）室内温湿度监测不足。温、湿度计已失灵，未及时更换，未常规监测并记录每日温湿度情况;（4）室内洗手池旁有明显的霉菌生长，日常环境清洁不到位：（5）病室内（NICU、医生办公室）摆放盆栽及水养植物，助长室内细菌滋生与繁殖;（6）沐浴间未单间隔离，洗澡时产生的水蒸气影响新生儿病房的湿度;（7）健康助理员在清洗新生儿暖箱时未做到每清洗一个暖箱更换全部手套，存在交叉感染隐患;（8）新生儿普通病区床单位间距不足，存在交叉感染风险（医护人员在日常移床过程中有所忽略）;（9）空气消毒机滤网未定期清洗，现场打开滤网上有严重的絮状物沉积;（10）空调出风口滤网未定期清洗，空调出风口滤网有严重的絮状物沉积等。

因此，在对新生儿（NICU）感染防控方面应更加注意细节管理，如新生儿新建、扩建及改建工程中，应事前充分征求医院感染管理科、新生儿科的意见和建议，特别注意防水渗漏及窗户雨水飘入等措施。条件允许的情况下建议新生儿重新建设后整体搬迁，不建议在使用中反复改扩建。选址应避开设备层下方，避免渗水或其他维护导致污染。中央空调应设置有单独除湿、温湿度监测等功能。室内洗手槽的体积大小及安装位置也应注意，避免人为的造成室内用水外溢[3-4];各种消毒设施的日常维护是常常被忽略的问题，未来打造没有空气消毒机的医院应该是一种必然趋势;进一步加强对新生儿室的保洁员及健康助理员等工勤人员的培训和督导，创新管理机制，可从个性化薪酬、职业前景等方面建立管理长效机制，有效调动人员积极性及保持队伍的稳定性[5];医院感染控制贯穿于护理工作的各个环节，医院感染管理工作是否能有效持续的发展和提高质量，一名有较强责任心和学习力及沟通协调能力的护士长起着非常重要的作用，建议医院感染管理部门也参与对护士长的选拔任用工作[6]。在迅速采取上述综合控制措施后，院感科分别于8月5、7、9日进行了多次环境卫生学监测，检测结果均合格，在院的新生儿未再出现发热等感染症状，其中8例患儿情况均好转并陆续治愈出院，自行要求转院治疗的2例患儿，后续追踪该均已好转并治愈出院。NICU于2018年8 月10日恢复正常诊疗秩序，重新开始收治患儿。在多部门联合处置下，此次疑似聚集性感染事件得以迅速有效控制。

医院感染管理是当前医院管理工作的一项重大课题，是医院质量与安全管理的重要组成部分，需要临床医护人员和感染管理人员共同努力，充分沟通协助才能共赢[7]。本次调查确诊的2名肺部真菌感染患儿，经多次血、痰培养均未能培养出具体致病菌，在标本采集及检验技术等方面均有待于进一步加强和完善。重视重点部门环境布局及设置、物体表面清洁消毒工作、加强工作人员手卫生管理，提高手卫生依从性，是避免医院感染暴发的重要措施。合理配备医护人员，是预防医院感染暴发的重要保障。

参考文献：

[1]温雅彬. 某三甲医院综合重症监护病房医院感染目标性监测分析[J]. 感染、炎症、修复，2021，22（1）：37-39.

[2]李娜，闫萍，孙慧敏，等. 疑似新型冠状病毒感染的肺炎新生儿在新生儿重症监护病房的护理经验[J]. 医学新知，2020，30（1）：70-73.

[3]魏仲梅，倪玉娥，刘惠芬，等. 惠州市某三级综合医院诊疗区水源性多重耐药菌定植情况与院内感染的关系研究[J]. 中国医学创新，2021，18（1）：133-137.

[4]陈丽. 病房温湿度对新生儿湿疹的预后研究[J]. 全科护理，2019，17（12）：1460-1461.

[5]刘文峰，章蓓. 母婴同室新生儿不同时间第1次沐浴的效果探讨[J]. 全科护理，2020，18（36）：5088-5090.

[6]唐志菊. 认知管理对医务人员手卫生认知度、依从性、执行行为及合格率的影响研究[J]. 中國社区医师，2021，37（21）：189-190.

[7] 梁焕英，杨芮，管爱民，等. 新冠肺炎疫情下综合医院正负压转换手术室空调系统防控策略及优化分析[J]. 临床和实验医学杂志，2020，19（11）：1140-1143.

基金项目：广西省百色市科学研究与技术开发计划项目

合同编号：百科20204736