护理专案在急性白血病患者化疗性口腔黏膜炎中的应用

宋丽华 严丽珍

【关键词】护理专案;急性白血病;口腔黏膜炎;应用

急性白血病是常见的血液系统恶性肿瘤疾病之一，表现为免疫力下降、感染、贫血、出血等，造血干细胞移植和化疗为主要治疗方法。造血干细胞移植对部分患者可达到根治效果，但配型成功率低、費用高，限制其临床应用，化疗是常见的主要治疗方法。急性白血病恶性程度高，化疗剂量大，骨髓抑制重，相关黏膜感染发生率高，口腔黏膜炎即是化疗期间最常见的感染之一。化疗性口腔黏膜炎是患者化疗后骨髓抑制常见的症状，表现为口腔黏膜疼痛、味觉异常、说话与进食困难等，增加患者痛苦，降低生活质量，诱发局部及全身感染，严重者需中断化疗，影响化疗效果。因此，如何预防和护理化疗性口腔黏膜炎成为血液科医务工作者关注的热点课题。护理专案是针对护理工作中特定的护理难题，应用系统性分析与控制方法，采取相应护理干预措施以有效实现护理目标的一项活动。本院2020年开展主题为“降低急性白血病患者化疗性口腔黏膜炎的发生率”护理专案活动，预防化疗性口腔黏膜炎效果满意，现汇报如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本院血液内科，30张床位，医疗组5人，护理组9人。实行责任制整体护理排班模式，对患者实施优质护理服务。选择2020年1～12月在本院化疗的142例急性白血病化疗患者，开展护理专案活动作为观察组，男83例、女59例，中位年龄44岁，急性髓系白血病79例、急性淋巴细胞白血病63例，首次化疗51例、再次化疗91例，其中小学及以下文化109例、初中及以上文化33例。选择2019年1～12月开展护理专案前的128例为对照组，男70例、女58例，中位年龄42岁，急性髓系白血病76例、急性淋巴细胞白血病52例，首次化疗40例、再次化疗88例，其中小学及以下文化106例、初中及以上文化22例。两组患者在白血病类型、化疗方案、认知行为等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）符合急性白血病诊断标准，年龄≥18岁;（2）患者认知行为正常，能正常表达与人交流，愿意配合本次研究;（3）接受大剂量化疗或联合化疗治疗方案。

排除标准：（1）化疗前存在复发性或难治性口腔炎等口腔疾病;（2）精神异常无法沟通或语言障碍无法表达;（3）有基础疾病，如严重心脑血管、糖尿病、肝肾疾病;（4）预估生存期限≤3个月的患者。

1.2方法

（1）建立护理专案小组。设定护理专案组成员入选条件：在本科室工作时间≥3年，护师及以上职称，大专及以上学历，进修过本专业的人员优先选择，自愿形式参与，无强求行为。6名成员分别是1名科室护士长、2名护理组长、3名责任护士、1名住院医师。护士长和护理组长均在三甲医院血液科进修学习经历。护士长担任专案组长，负责整个专案活动的策划与协调;医师负责化疗方案制定、疾病相关知识培训、业务指导;5名护士负责现况调查，收集资料，分析原因，制订计划及对策，督导专案措施落实，对护理干预措施进行效果评价、持续改进等。

（2）现况把握回顾性分析。实施护理专案前，2019年1～12月化疗的128例急性白血病化疗患者，采取常规护理措施。告知患者注意口腔卫生，每天饭后漱口，睡前和早起刷牙。饮食宜清淡，避免辛辣、刺激性食物。化疗期间和化疗后，注意休息，减少外出串门活动，避免到公共场所人群密集地方。结果发生化疗性口腔黏膜炎23例，发生率为17.97%。

（3）确定护理专案活动主题。设定目标值针对本院发生化疗性口腔黏膜炎的现状，采取头脑风暴式讨论，查找相关资料，确定“降低急性白血病患者化疗性口腔黏膜炎的发生率”为专案改善主题。结合科室实际状况，设定目标值为化疗性口腔黏膜炎发生率降低50%，即化疗性口腔黏膜炎发生率为8.99%。

（4）原因分析。查阅文献，结合临床经验，分析讨论，总结原因如下。①患者因素。化疗后骨髓抑制，血细胞开始下降，中性粒细胞低下，免疫功能缺陷，容易发生感染，也是最主要的原因;大部分患者来自农村，文化程度低，医疗保健知识了解渠道有限，缺乏化疗后并发症自我防治意识;患者的重视程度低，不了解化疗药物的副作用，治疗依从性弱，不按要求使用或不使用漱口水，不能及时保持口腔的卫生，导致口腔细菌滋生;急性白血病病程长，家庭经济负担重，患者意志力薄弱，心理素质差，对治疗预后缺乏信心、耐心。②药物因素。化疗药剂量大、毒性大;胃肠道不良反应引起饮水、进食减少。③护士因素。年轻护理人员，缺乏护理经验，缺乏专科相关知识，或仅忙于治疗操作，病情变化时不能动态评估，措施落实不到位或无针对性。④管理质控方面。科室护理质量督查次数少，管理者重视程度不够;未制定相关护理评估及措施防范内容;科室业务知识培训落后，护理知识陈旧未及时更新;病房管理、制度执行落实不严格，不能有效控制外来探视人员，引发交叉感染。

（5）制定计划与对策实施。专案小组实施的计划对策主要内容为：①健康宣教。方法多样化，如制作宣教小卡片，内容包括疾病、化疗方案，口腔黏膜炎的症状、预防、处理等知识，利用图文并茂方式，在化疗前对患者进行健康宣教，使其知晓保持口腔清洁卫生的方法和重要性，增加患者的防护意识。录制宣教小视频，内容包括疾病的发生及化疗药物的相关知识，化疗后发生口腔黏膜炎的原因及表现，预防及护理方法等。视频制作成二维码放置病区护士站，方便会使用手机扫码的病人观看。护士对宣教过程中，关注患者年龄、文化程度、情绪及病情等因素，选择最佳宣教时机、最好的宣教方式。用通俗易懂的语言沟通，让患者配合接受宣教内容。②人员培训。每季度科内进行一次小讲座，科室住院医师和护理组长讲解急性白血病化疗性口腔黏膜炎相关知识，护士掌握常见护理方法。学习后专案组长，在晨会不定期提问相关知识，交班中遇到口腔炎的患者，随机提问责任护士口腔黏膜炎的分级，及应该采取的措施，巩固强化学习内容。③化疗性口腔黏膜炎护理风险评估表的制定与应用。患者化疗第一天起使用，评估表夹在板夹上放置床尾，便于责任护士观察记录，评估表内容及记录要求，详见表1。④口腔黏膜炎的防护措施。一是保持口腔清洁。选择小头软毛刷，专用药膏清洁，进食后及时温开水漱口，指导正确的含漱方法，及时去除口腔食物残渣，保持口腔的清洁。二是选择合适的漱口液。如，庆大霉素加入生理盐水稀释液、碳酸氢钠稀释液、甲硝唑溶液、口泰溶液等。指导患者用温开水漱口后，再含漱口液，每次>3 min，每天至少5次。责任护士每班次督查患者含漱情况，患者遗忘时予及时提醒。三是冷冻疗法。自制小冰块含化或冰水含漱，患者口腔黏膜出血时，可以选择含化小冰块，收缩血管达止血效果。四是口腔溃疡面愈合药。口腔黏膜溃疡面积较大时，选择口腔溃疡糊、锡类散等喷予创面，清热解毒，促进创面愈合。五是口腔出血护理。轻者使用冰水或冰盐水含漱收缩血管，重者采用无菌棉球或止血海绵压迫止血。六是口腔黏膜疼痛的护理。护士及时评估，选择合适的止痛方法，如含漱利多卡因稀释液、注射止痛药等。七是饮食指导。营养充足、均衡，高蛋白、高热量、高维生素的食物，少量多餐，食欲下降时，可多样化烹饪方式，以增加患者的食欲。每日饮水量2000mL以上;饮食保持干净、卫生，避免坚硬食物及辣椒等刺激性食物，避免食入过烫或污染的食物。血小板减少时，保持食物软烂，避免食入带骨刺的食物，划伤黏膜引发出血。八是心理护理。护士经常与患者沟通，了解病人的情绪，心理需求，舒缓患者的焦虑心理，鼓励其树立信心，坚持配合治疗，落实口腔黏膜炎的防护。九是病房环境。定时开窗通风，循环风空气消毒2次/d，0.05%含氯消毒剂清洁消毒地面及物体表面2次/d;病房内物品摆放整洁、垃圾及时清理，减少杂物过多或放置时间过长;中性粒细胞低于0.5×109/L时严格限制探视人员，必要时予单独病房或层流床应用。⑤发挥科室护理质控作用。制定化疗性口腔黏膜炎考核表，每周至少抽查考核一次，督查护理措施执行情况。⑥季度总结。专人统计口腔黏膜炎的发生率，每季度召开护理专案小组会议，分析化疗性口腔黏膜炎发生的原因，鱼骨图分析，找出主要因素，讨论制定相关对策，按PDCA循环法进行持续质量改进。

1.3观察指标

根据世界卫生组织（WHO）标准，将口腔黏膜炎分为0～Ⅳ级。0级：口腔黏膜无异常;I级：黏膜有1～2个<1.0 cm溃疡;Ⅱ级：黏膜>1.0 cm溃疡和数个小溃疡;Ⅲ级：黏膜有2个>1.0 cm溃疡和数个小溃疡;Ⅳ级：黏膜有2个以上>1.0 cm的溃疡和（或）融合溃疡。

1.4统计学方法

计数资料应用x2，等级资料用秩和检验，计量资料用t检验。统计分析用SPSS 16.0软件进行，p<0，05有统计学意义。

2结果

护理专案活动开展后，化疗性口腔黏膜炎的发生率由护理专案前的17.97%降低为7.75%（P<0.05），低于设定目标值8.99%;口腔黏膜炎严重程度轻于护理专案前（P<0.05）。详见表2。

3讨论

口腔黏膜炎的发病与机体免疫状态密切相关，急性白血病患者骨髓异常增殖性造血，抑制正常免疫造血功能;大剂量化疗药物的毒副作用极度损伤机体免疫力，故急性白血病化疗患者易发生口腔感染。护理干预是降低化疗患者口腔黏膜炎的有效措施，但传统常规护理注重疾病治疗，对口腔黏膜炎的预防缺乏主动性、前瞻性，部分护理人员业务知识滞后、护理措施以个人临床经验为主，缺乏团队协作，影响护理效果。

护理专案活动是以解决问题为导向，发挥团队精神，调动组员主动性，有组织的分析和提出解决方案，达到有效提高护理管理水平的目的。如刘科华等对急性白血病患者实施护理专案改善活动，患者肛周感染发生率由16.53%下降为4.51%，差异明显（P<0.05）;李亚男等对整形外科小耳畸形外耳再造术中实施护理专案活动，其压疮发生率由实施前11.1%降低到实施后3.3%，差异明显（P<0.05）。本研究显示，实施护理专案降低急性白血病化疗性口腔黏膜炎的发生率。护理专案实施后，观察组化疗性口腔黏膜炎的发生率低于实施前对照组发生率，差异有统计学意义（P<0.05）。通过建立专案小组、现况把握、确定主题、设定目标值、查找原因、设定系统的护理对策措施，口腔黏膜炎的发生率由17.97%降为7.75%，差异明显（P<0.05），黏膜炎程度亦明显减轻（P<0.05）。本研究是采用回顾性分析，护理专案组活动前，急性白血病患者发生化疗性口腔黏膜炎的情况，分析讨论。专案组制定对策计划，实施措施。定期督查评价落实效果，动态监测并采集数据，每季度专案组进行分析讨论，针对发现的问题，提出改进措施，下一季度再次重点追踪，查看效果。促进化疗性口腔黏膜炎的防护措施落实，逐步减少化疗性口腔黏膜炎的发生。此外，通过本次活动，专案组员获取无形成果，包括提高了发现问题、科学破析问题、解决问题能力与沟通能力，增强了自信心、工作责任心，科室组织团结协作能力等。提升了组员业务素质，专科知识水平，促进了临床护理措施的落实与改进。

4存在不足与改进

本组研究中，以农村患者居多，年龄大、教育水平低，相关知识接受渠道、对宣教内容的理解或记忆都有限，影响护理实施效果。改进措施：制作化療性口腔黏膜炎防治知识健康宣教视频，内容要丰富生动、多样化、通俗易懂且具有更高观看价值，患者反复播放演示视频，使其印象深刻、容易理解及记忆。对化疗后出院的患者，专人电话回访，了解病情有无变化，强化宣教内容，必要时嘱其及时复诊。提高患者化疗性口腔黏膜炎的防护意识、防治措施执行依从性，提高患者的生活质量，增强坚持治疗康复的信心，提高护理专案活动的预期目标，提高优质护理服务质量内涵。