全专联合管理模式在社区房颤患者中的应用及对管理质量的影响

花云 严伟 杨军花 纪明阳

摘 要 目的：探討全专联合管理模式在社区房颤患者中的应用及对管理质量的影响。方法：选取2019年7月—2021年7月上海市普陀区长风街道白玉社区卫生服务中心收治的房颤患者84例，采用随机数字表法分为两组，每组42例。对照组采用常规管理模式干预，观察组采用全专联合管理模式干预。干预后，对患者管理效果进行评估，比较两组心率、血压、自我管理评分变化、满意度及依从性。结果：干预后，两组心率、收缩压及舒张压均低于干预前（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）；干预后，观察组药物管理、临床症状管理、饮食管理以及社会适应管理评分均高于对照组（P<0.05）；观察组干预后护理方法、服务态度、护患沟通满意度和定期复查、遵医饮食、按时用药依从性高于对照组（P<0.05）。结论：临床采取全专联合管理模式对社区房颤患者进行干预，能够稳定患者心率和血压，有效改善患者生活习惯，提高疾病认知度，增加自我管理能力，值得推广应用。

关键词 房颤；社区；全专联合管理模式；应用效果；管理质量

中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）10-0023-04

引用本文 花云， 严伟， 杨军花， 等. 全专联合管理模式在社区房颤患者中的应用及对管理质量的影响[J]. 上海医药， 2022， 43（10）： 23-26.

Application of general practice and specialty joint management mode in community patients with atrial fibrillation and the impact on management quality

HUA Yun， YAN Wei， YANG Junhua， JI Mingyang（General Practice Team of Baiyu Community Health Service Center， Changfeng Sub District， Putuo District， Shanghai 200063， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of the general practice and specialty joint management mode in community patients with atrial fibrillation and the impact on the quality of management. Methods： A total of 84 patients with atrial fibrillation admitted to Baiyu Community Health Service Center， Changfeng Sub District， Putuo District， Shanghai from July 2019 to July 2021 were selected and divided into two groups with 42 cases in each group by random number table method. The control group was intervened by conventional management mode， and the observation group was intervened in the general practice and specialty joint management mode. After intervention， the management effect of patients was evaluated， and the changes in heart rate， blood pressure， self-management scores， satisfaction and compliance were compared between the two groups. Results： After the intervention， the heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the two groups were lower than those before the intervention（P<0.05）， and the observation group was lower than the control group（P<0.05）； after intervention， the scores of drug management， clinical symptom management， diet management and social adaptation management in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）； the nursing methods， service attitude， nurse-patient communication satisfaction， regular review， medical diet， and on-time medication compliance in the observation group were higher than those in the control group after the intervention（P<0.05）. Conclusion： Intervention in community atrial fibrillation patients with the general practice and specialty joint management mode can stabilize the patient’s heart rate and blood pressure， effectively improve the patients’ living habits， improve the disease awareness， and increase the self-management ability， which is worthy of popularization and application.

KEY WORDS atrial fibrillation； community； general practice and specialty joint management mode； application effect； management quality

房颤是临床一种常见的心律失常，表现为规则有序的房电活动被无序的颤动波所代替现象，会引发血栓栓塞等并发症状，大多情况下与脑卒中和心力衰竭等症状同时存在，具有较高死亡率[1]。若不及时治疗会增加患者栓塞及心脏衰竭的发生率。目前对于该类症状常采用有效管理措施进行干预，能够提高患者自信心。社区管理服务属于常用方法，能够将患者集中治疗，采取一体化管理方法有效提高患者对疾病认知，但临床仍需要医院专家进行联合管理，提供规范化管理路径，加速患者恢复。但是，探讨全专联合管理模式在社区房颤患者中的应用效果及对管理质量的影响研究较少，因此，本研究以社区房颤患者作为对象，探讨全专联合管理模式在社区房颤患者中的应用效果及对管理质量的影响研究观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2021年7月上海市普陀区长风街道白玉社区卫生服务中心收治的房颤患者84例，经心电图确诊为房颤，符合2015版心房颤动诊断标准[2]。采用速记数字表法将所有患者分为两组各42例。对照组中男24例、女18例，年龄为54～77岁，平均（59.21±2.14）岁；合并高血压26例、糖尿病9例、缺血性脑卒中7例。观察组中男26例、女16例，年龄为52～79岁，平均（59.41±1.21）岁；合并高血压25例、糖尿病10例、缺血性脑卒中7例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准，且入选患者均知情同意并签署同意书。排除临床依从性较差者、具有药物使用禁忌症者、存在可逆性因素导致的房颤者如心脏手术等者、患有精神疾病或恶性肿瘤者、预期生存时间较短者。

1.2 方法

对照组采用常规社区全科医生管理模式：患者定期检测，全科医生向患者讲解在治疗过程中盲目停止治疗的严重性，并开设相关知识讲座，让患者掌握疾病发生原因以及并发症处理措施，加强患者对疾病治疗配合度，按医嘱服用药物，避免私自更改药物剂量、时间等，并每月定期电话随访，随时掌握患者病情发展状况并指导预防不良反应出现[3]。

观察组采用全专联合管理模式干预。（1）团队建设：组建社区全科医生与三级医院心内科或非心内科专科医生及主管护师职称以上专科护士的团队，明确工作职责，共同制定全专联合管理模式服务流程及回访量表，最好是国际标准化比值（INR）检测记录。（2）建立分级诊断治疗标准和流程：按照国家卫生健康委员会制定的心房颤动分级诊断治疗技术方案进行区分，三级医院专家负责对患者进行诊断、治疗并对具有严重并发症患者进行手术治疗，同时对社区全科医师进行专业培训以及相关技术指导等；社区全科医生负责对患者进行心房颤动宣传、筛查、治疗以及康复等长期管理。（3）全专联合管理流程：根据患者情况制定护理流程，包括出院前症状评估、出院后定期随访、住院期间及时与主治医生沟通患者情况并采取针对性指导[4]。为每位患者建立电子档案，由院内专科医生与社区全科医生共享病情资源信息。患者出院后由社区卫生服务中心接收患者病情信息。（4）专科治疗方案：由三级医院心内专科或非心内科医生固定时间进行门诊接诊，对患者进行病情评估，对于满足手术条件并同意手术的患者，在门诊开具检查单，完善术前相应检测，入院手术治疗；对于不需要或拒绝手术治疗的患者，由主治医生制定抗凝药物、完善治疗方案后，下转至社区卫生服务中心由全科医生进行相应管理治疗；由专科护士建立患者个人信息，包括：姓名、性别、年龄、体质量指数、入院诊断、其他并发症、出院时间、出院时INR值及院外护理服务电子档案，根据患者社区定期检查的重要性；所有患者住院期间均系统化用药指导、健康宣教；出院时发放便携式药盒一只，发放“华法林服用日记本”（包括日期、服药时间、剂量、有无出血并发症及INR检查结果等）。（5）社区卫生服务中心管理方案：患者完成院内药物治疗方案后，社区全科医生根据院内专科医生治疗方案结合患者自身病例情况进行针对性指导，对患者进行健康宣传教育以及生活习惯干预，医嘱规范用药、定期复查等，定期汇报给专科医生了解病情。

1.3 观察指标

观察心率、血压。采用自制自我管理能力评分量表进行评估，主要包括药物管理、临床症状管理、饮食管理以及社会适应管理，每项分值1～4分，分值越高表明干预和自我管理能力越强。采用通用满意度和依从性调查问卷对患者满意度（护理方法、服务态度、护患沟通）和依从性（定期复查、遵医饮食、按时用药）进行评估，各项总分100分，≥90分为满意、依从。

1.4 统计分析

将数据纳入SPSS 21.0软件中进行分析，计量资料用x±s表示，行t检验；计数资料用率（%）表示，行χ2检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率与血压水平比较

两组管理前心率和血压水平差异无统计学意义（P>0.05）。管理后，兩组心率、收缩压及舒张压均低于管理前（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组自我管理评分比较

两组干预前自我管理评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组药物管理、临床症状管理、饮食管理以及社会适应管理评分均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组满意度及依从性比较

干预后，观察组护理方法、服务态度、护患沟通满意度和定期复查、遵医饮食、按时用药依从性均高于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

心房颤动是老年人中常见的一种心律失常，多发生在患有心血管疾病的患者中，分为阵发性、持续性或永久性房颤。房颤临床症状根据心房颤动发病频率以及维持时间变化而变化，临床上患者会出现心悸、头晕、多尿等，严重的还会诱发脑卒中，危及患者生命[5]。采用药物治疗能够有效恢复窦性心律，防止血栓出现。但由于患者自身认知不足，依从性较低，会严重影响疗效。因此需要提高对患者的管理，增强依从性。

全专联合管理模式由三级医院专家、社区全科医生以及护士组成治疗团队，实施后可以利用医院到社区形成出院患者的延续性护理，主要由住院护理延伸到社区，使患者能够持续性得到护理管理，让患者回归社区后得到持续随访及护理指导，医院及社区护理人员可对患者及其家属进行针对性培训，使医院-社区之间建立良好互动关系，有助于患者康復[6]。三级医院医疗水平能够为患者提供优质服务，满足临床需求，同时综合医院内具有先进管理措施，能够有效解决临床问题。而专科医生定期到社区卫生服务中心进行技术培训以及健康讲座，能够使医疗资源扩散，加强对全科医生的规范化培训，有助于提高社区卫生服务能力[7]。此模式还能让专科医生及时掌握患者病情发展，有效提高后期恢复率。社区全科医生的健康宣教能有效提高患者对心房颤动疾病的认知水平，而通过门诊以及电话随访等形式密切联系患者可保持长期合作关系，并且通过提醒患者用药，提高服药依从性，促进患者病情恢复，改善预后，在一定程度上提高管理质量[8]。本研究结果显示观察组干预后心率、血压、自我管理评分、患者满意度以及依从性均优于对照组（P<0.05），提示全专联合管理模式能提高社区房颤患者自我管理能力和依从性，患者满意度较高，疗效更佳。全专联合管理模式的实施，能从不同的角度对患者进行干预与指导，使患者及家属对心房颤动有全面的认识与了解，且思想上引起重视，从而能提高患者自我管理能力[9]，另一方面充分发挥医院的资源优势，带动社区进行能力建设，对促进“小病在社区，大病进医院，康复回社区”医疗新格局的实现发挥重要作用。

综上所述，临床采取全专联合管理模式对社区房颤患者进行干预，能够有效改善患者生活习惯，提高疾病认知度，增加自我管理能力。

参考文献

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