迟发型皮肤卟啉病合并丙型病毒性肝炎一例

于蔷 李薇

1 拉萨市人民医院皮肤科 西藏拉萨 850000

2 四川大学华西医院皮肤科 四川成都 610041

1 临床资料

患者男，39 岁，住院号：0017248527（四川大学华西医院），因四肢反复红斑、水疱2+年就诊，患者2+年前因上述皮损于当地医院就诊，诊断为“大疱表皮松解症”，予以治疗（具体不详）后病情未见明显好转。1 年多前，患者健康体检时发现疑似“丙肝”，未治疗。此后患者皮损反复发作，日晒后皮损稍加重，冬轻夏重，触及硬物后皮肤极易出现绿豆至蚕豆大小的水疱或擦伤，皮损反复发作，不易愈合，愈后遗留部分色素沉着。半年前，病理结果示：（左手背）表皮角化过度或不全，表皮与真皮分离形成大疱，疱内见少许渗出物及红细胞，送华西医院直接免疫荧光检查示：IgG（-）,IgA（-）,IgM（-）,C3（-）。既往无其它系统疾病史，无输血史、手术史，嗜白酒2+年，约100g/天。体检：系统检查未见明显异常。皮肤科查体：双上肢及双下肢散在分布大小不一红斑、水疱，以伸侧为主（图1、2），部分红斑上见残留的疱壁，遗留境界清楚的暗红色浅溃疡面，部分糜烂面上见少量黑褐色痂壳形成，双手部分手指伸侧见3～5个左右绿豆至蚕豆大小的透明水疱。下肢皮损较轻，可见少量粟丘疹。

图1 患者双手皮损

实验室检查：高精度HCV 病毒载量：2.13x105IU/mL（正常参考范围：扩增阴性）；丙肝抗体阳性；肝功能：ALT：178 IU/L（正常参考范围：小于50 IU/L），AST：133IU/L（正常参考范围：小于40 IU/L）；甲肝、乙肝、戊肝标志物均阴性，抗Dsg-1、Dsg-3、BP-180抗体阴性；患者尿液及部分牙齿在伍德灯下均为珊瑚红色（图3、4）。诊断：迟发型皮肤卟啉病合并丙型病毒性肝炎。治疗：给予抗丙型病毒性肝炎治疗（索非布韦400mg qd，达卡他韦60mg qd，连续3 个月）。3 月后电话随访，患者诉无新发水疱，且皮肤脆性增加情况较前明显改善，治疗效果佳。后未再次复查患者高精度HCV 病毒载量、丙肝抗体等。

图3 患者与正常人尿液在伍德灯下的对照图片，左为患者，右为正常人

图4 患者牙齿在伍德灯照射下部分呈现珊瑚红色

2 讨论

2.1 迟发性皮肤卟啉病

是世界范围内最常见的一种卟啉症，也是一种卟啉代谢异常性皮肤病，可分为获得性(PCT I 型) 和遗传型(PCT II 型)，好发于成人曝光部位[1]。本病是因尿卟啉原脱羧酶先天性或获得性缺乏或活性下降，引起尿卟啉和其他高羧基化卟啉集聚所致，这种酶的缺乏或活性降低可导致光毒性代谢产物的蓄积。I 型(散发的 获得性PCT-症状性)患者，酶只在肝脏中缺陷；II 型(PCT -遗传性)患者，在红细胞（RBCs）和成纤维细胞中也有酶缺陷。诱发PCT 的化学物质和药物：乙醇、雌激素、六氯苯、含氯苯酚、铁和四氯二苯丙二噁英。大剂量氯喹会导致疾病处于“潜伏”状态，小剂量用于治疗。其他诱因：糖尿病（25%）、丙型肝炎病毒和血色病等。

以前的研究显示，少量的迟发型皮肤卟啉症和丙型肝炎病毒感染相关[2]。目前认为I 型PCT 的临床表现多由丙型肝炎病毒诱发肝损伤后发生[3]。其临床表现是多样的，包括暴露部位皮肤脆性增加；外观正常的皮肤出现张力性大疱和糜烂；双手背和足、鼻部、前额或（光头）头皮部位缓慢愈合形成粉色萎缩性瘢痕及粟丘疹（1～2mm），面中部皮肤弥漫紫红色，尤其是眶周。其他的皮肤表现包括多毛症、慢性色素增加或减退、硬皮病改变、营养不良性钙化、溃疡、瘢痕、毛发缺失、甲脱离[4]。丙肝的治疗方案包括干扰素或利巴韦林，皆可能导致PCT 复发。羟氯喹可能对预防此类复发有效果。在有限的经验中，直接抗病毒治疗与PTC 复发无关[5]。

2.2 鉴别诊断

本病需与多形性日光疹及烟酸缺乏症、牛痘样水疱病、大疱性系统性红斑狼疮、先天性大疱表皮松解症、种痘水疱病样淋巴瘤、先天性或遗传性卟啉病、急性间歇性卟啉病，等鉴别，多形性日光疹呈明显季节性，能自行消退，本例患者发病并无明显季节性变化，且皮损不易自行消退；烟酸缺乏症有皮炎、腹泻和痴呆典型三联症，皮损为暴露部位的鲜红色或紫红色略隆起性斑块，本例患者并无腹泻和痴呆等不适，且皮损形态无特异性；牛痘样水疱病多幼年发病，暴露部位见水疱、糜烂、结痂和中心性坏死，痂脱后留有点状凹陷性瘢痕及色素沉着，青春期自愈，尿卟啉阴性，患者男性，中年发病，尿卟啉阳性，可排除种痘样水疱病；大疱性系统性红斑狼疮暴露部位见单个或成群分布、大小不一的水疱或大疱，尼氏征阴性，多有肾脏损害，表皮下疱，免疫荧光病理可见IgG、IgA 或IgM 基底膜带线状沉积，而本例患者无肾脏损害等系统表现，且直接免疫荧光阴性，故可排除大疱性系统性红斑狼疮。先天性大疱表皮松解症多出生后发病，好发于易受外伤的部位如足、手、肘和膝部，愈后可遗留萎缩性瘢痕，可伴甲营养不良、瘢痕性或非瘢痕性脱发，轻度口腔黏膜受累，牙釉质缺陷，患者非摩擦部位水疱及愈后不留疤痕，不伴粘膜和甲累及，该患者可排除；患者组织病理学结果可排除种痘水疱病样淋巴瘤。患者为中年男性发病，无家族史，可排除先天性或遗传性卟啉病，无神经系统异常，包括周围神经病变、麻痹、精神症状、昏迷及腹部绞痛等，可排除急性间歇性卟啉病；本病的确诊需要综合考虑，患者饮酒后发病，丙肝诊断明确，皮损表现，结合患者尿液和牙齿在伍德灯呈珊瑚红色，结合各项实验室及组织病理检查等，支持诊断迟发型皮肤卟啉病。

本例患者给予抗丙型病毒性肝炎治疗效果佳。可推测，在部分迟发型皮肤卟啉病合并丙型病毒性肝炎患者中，单独使用抗丙型病毒性肝炎进行治疗是有效的。