四种营养评估方法对老年慢性心力衰竭患者预后评估价值的比较研究

黄华华，田涛，张冬梅，刘红，李旭波，3，马文元

人口老龄化一直是我国的重大社会问题，第七次人口普查结果显示2020年末全国总人口约为14.4亿，其中60岁及以上人口占18.7%，65岁及以上人口占13.5%[1]，随着老龄化程度进一步加重，我国社会保障和医疗服务压力空前增大。慢性心力衰竭是老年人的常见病，老年慢性心力衰竭患者由于长期处于高能量代谢状态，发生营养不良的风险较高，而营养不良同时影响着疾病的进展、治疗及预后[2]。相关流行病学资料提示，心力衰竭住院患者中的营养不良患者占比高达34%～70%，其中有75%～90%的重度心力衰竭患者患有营养不良，超过10%～15%的患者出现心脏恶病质[3]。已有研究证实营养不良是心力衰竭患者预后的独立危险因素，营养不良与重症心力衰竭患者预后关系更为密切，且在住院患者中常见，但不容易被医务人员所发现[4]，所以寻找及时有效的营养筛查工具显得尤为迫切。老年人营养风险指数（GNRI）、营养风险筛查评分简表（NRs2002）、血清白蛋白（ALB）和体质指数（BMI）是临床中常用的4种简易营养评估方法，但用于老年慢性心力衰竭患者的相关营养及预后评估研究鲜见报道。本研究通过分析、比较4种营养评估方法在老年慢性心力衰竭患者预后评估中的优劣，旨在探寻一种评估老年慢性心力衰竭患者预后最敏感的方法以指导临床。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月至2020年6月在临沂市人民医院心内科、重症监护室、老年病科住院且符合纳入及排除标准的老年慢性心力衰竭患者199例为研究对象。纳入标准：（1）心力衰竭的诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]；（2）年龄≥60岁；（3）有详细的实验室检查结果等病历资料。排除标准：（1）合并严重肝肾功能不全、肿瘤、血液系统疾病等；（2）随访期间发生急性心肌梗死或意外死亡；（3）无法配合评估或无法搜集准确营养状况信息。本研究通过临沂市人民医院伦理委员会批准（批准号：YX200330），获得所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 通过查阅病历、电话随访收集患者的性别、年龄、身高、体质量、血清ALB，并计算BMI和GNRI。

1.2.2 BMI BMI（kg/m2）= 体质量（kg）/身高（m2），超 重 标 准 为 25 kg/m2≤ BMI＜30 kg/m2， 肥 胖 标 准 为BMI≥ 30 kg/m2[6]。

1.2.3 ALB ALB≤35 g/L为营养不良的诊断标准[7]。

1.2.4 GNRI GNRI=1.489×血清ALB（g/L）+41.7×〔体质量（kg）/理想体质量（kg）〕，如果体质量大于理想体质量，体质量/理想体质量按1计算；男性理想体质量（kg）=0.75×身高（cm）-62.50，女性理想体质量（kg）=0.60× 身高（cm）-40.00[8]。

1.2.5 NRs2002评分 NRs2002评分包括3部分，（1）疾病评分：髋骨骨折、慢性疾病急性发作或有并发症、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤患者、糖尿病（1分），腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤（2分），颅脑损伤、骨髓移植（3分）。（2）营养状态：3个月内体质量下降＞5%（1分），2个月内体质量下降＞5%（2分），1个月内体质量下降＞5%（1分）；1周内进食量减少25%～50%（1分）、51%～75%（2分）、76%～100%（3 分 ）；BMI＜18.5 kg/m2（3 分 ）。（3）年龄评分：年龄≥70岁（1分），年龄＜70岁（0分）。

1.3 分组 将199例老年慢性心力衰竭患者按照不同预后情况进行分组：按照住院期间是否死亡分为住院死亡组43例与住院存活组156例，按照1年内是否死亡分为1年死亡组51例与1年存活组148例，按照半年内是否再入院分为半年再入院组69例与非半年再入院组130例。

1.4 统计学方法 采用sPss 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨老年慢性心力衰竭患者预后的影响因素；绘制不同营养评估方法评估老年慢性心力衰竭患者预后的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC）并比较其评估价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后组患者一般资料和NRs2002评分比较住院死亡组与住院存活组性别、身高、体质量、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间年龄、ALB、GNRI、NRs2002评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。1年死亡组与1年存活组性别、体质量、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间年龄、身高、ALB、GNRI、NRs2002评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。半年再入院组与非半年再入院组性别、年龄、身高、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间 BMI、ALB、GNRI、NRs2002 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 一年死亡组与一年存活组患者一般资料和NRs2002评分比较Table 2 Comparison of baseline data and NRs2002 score between one-year dead and survived elderly patients with chronic heart failure

表3 半年再入院组与非半年再入院组患者一般资料和NRs2002评分比较Table 3 Comparison of baseline data and NRs2002 score between elderly chronic heart failure patients with readmission within half a year and those with readmission after half a year

2.2 老年慢性心力衰竭患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析 分别以老年慢性心力衰竭患者住院死亡情况（赋值：否=0，是=1）、1年死亡情况（赋值：否=0，是=1）、半年再入院情况（赋值：否=0，是=1）为因变量，以年龄（赋值：实测值）、身高（赋值：实测值）、BMI（赋值：实测值）、ALB（赋值：实测值）、GNRI（赋值：实测值）、NRs2002评分（赋值：实测值）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，ALB、NRs2002评分是患者住院死亡的影响因素，年龄、ALB、NRs2002评分是患者一年死亡的影响因素，NRs2002评分是患者半年再入院的独立影响因素（P＜0.001），见表4。

表4 老年慢性心力衰竭患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in elderly patients with chronic heart failure

2.3 ALB、NRs2002评分评估老年慢性心力衰竭患者预后的ROC曲线 ALB、NRs2002评分评估老年慢性心力衰竭患者住院死亡的AUC分别为0.76〔95%CI（0.68，0.84），P＜0.001〕、0.80〔95%CI（0.73，0.86），P＜0.001〕，最佳截断值分别为31.35 g/L、3.5分；ALB、NRs2002评分评估老年慢性心力衰竭患者1年死亡的AUC分别为0.75〔95%CI（0.67，0.82），P＜0.001〕、0.82〔95%CI（0.76，0.88），P＜0.001〕，最佳截断值分别为31.34 g/L、3.5分；NRs2002评分评估老年慢性心力衰竭患者半年再入院的AUC为0.73〔95%CI（0.65，0.80），P＜0.001〕，最佳截断值为2.50；不同营养评估方法评估老年慢性心力衰竭患者预后的灵敏度、特异度见表5，见图1～3。

表5 ALB、NRs2002评分对老年慢性心力衰竭患者预后的评估价值Table 5 Comparison of serum ALB and NRs2002 score for prognosis prediction in elderly patients with chronic heart failure

图1 ALB、NRs2002评分评估老年慢性心力衰竭患者住院死亡的ROC曲线Figure 1 ROC curves of serum ALB and NRs2002 score in assessing inhospital mortality in elderly patients with chronic heart failure

图2 ALB、NRs2002评分评估老年慢性心力衰竭患者1年死亡的ROC曲线Figure 2 ROC curve of serum ALB and NRs2002 score in assessing oneyear death in elderly patients with chronic heart failure

图3 NRs2002评分评估老年慢性心力衰竭患者半年再入院的ROC曲线Figure 3 ROC curve of NRs2002 score in assessing readmission within half a year in elderly patients with chronic heart failure

3 讨论

慢性心力衰竭是终末期心脏病失代偿期出现的一组综合征，好发于老年人[9]。老年人作为慢性心力衰竭的主要群体，其本身存在的多病共存、多脏器病变、腹泻、腹胀等营养和代谢问题容易诱发慢性心力衰竭急性发作，加重病情，增加病死率及再入院率。及时有效的营养风险评估营养，并给予支持干预可以改善老年慢性心力衰竭患者的预后[10]。目前常用于临床的营养评估方法有BMI、ALB、GNRI和NRs2002评分。

BMI常作为患者营养情况的评估指标，BMI低已被作为许多疾病预后不良的指标，而肥胖与心血管疾病的相关性已被普遍认可。但相关临床研究及大型Meta分析在BMI和心力衰竭患者预后的相关性方面尚存在争议，甚至部分研究显示肥胖患者表现出更好的心血管预后[10-11]，可能与BMI表示的是体质量的改变，而不是体内脂肪的改变有关，如肌肉源性肥胖中，与预后不良相关的脂肪量和肌肉损失联合增加，以及肥胖症伴肌肉块保留情况并不能在BMI中体现。因此，BMI在预测心血管预后方面缺乏准确性，本研究结果显示，BMI在老年慢性心力衰竭患者的预后评估中无统计学意义。

ALB属于人体重要的蛋白类型，当患者出现慢性心力衰竭时，肠道灌注受阻和肠道微循环障碍导致营养物质吸收障碍、机体发生氧化应激导致炎性反应、肝脏淤血导致肝细胞受损，蛋白合成能力下降，进而导致人体ALB水平下降[12]。本研究结果显示，ALB可以作为住院死亡及1年死亡的预测指标，虽然准确性不如NRs2002评分，但ALB在临床中容易获取，对于重症、昏迷等无法应答、无法进行NRs2002评分的患者，ALB具有巨大的临床优越性。既往研究显示，血清ALB水平降低是预后不良的危险因素，会增加心血管疾病死亡风险[13]。根据ROC曲线提示，ALB预测住院死亡及1年死亡的最佳截断值是31 g/L，因此对于血清ALB＜31 g/L的老年慢性心力衰竭的患者，需要注意营养干预，改善营养代谢情况。

GNRI最早由BOUILLANNE等提出[14]，包括身高、体质量和血清ALB 3个客观指标，能准确评估受试者营养状态[15]。目前国内外关于GNRI和老年慢性心力衰竭预后关系的研究较少且仍存在争议，国内研究结果提示GNRI预测慢性心力衰竭患者死亡事件的能力优于血清ALB、BMI[16]，国外研究发现GNRI可用于预测射血分数保留型心力衰竭患者的全因死亡率[17]。本研究结果显示，GNRI在老年慢性心力衰竭的预后评估中并无统计学意义，由于相关研究较少且本研究样本量较小，因此该结果仍需要大样本、多中心的前瞻性研究进一步证实。

营养风险已被明确证实可增加住院患者感染性并发症发生率、病死率，并延长患者住院天数[18]。早在2003年欧洲肠外肠内营养学会（EsPEN）指南就推荐NRs2002评分作为住院患者的首选营养筛查工具[19]，并沿用至今。NRs2002评分综合了疾病严重程度、膳食摄入量的改变和患者年龄，对于患者营养情况评估更完善[20]。本研究结果显示，NRs2002评分对老年慢性心力衰竭患者住院死亡、1年死亡和半年再入院均有预测意义，AUC提示其优越性高于其余3种营养评估方法，特别是在半年再入院的预测中，属于独立影响因素。根据ROC曲线发现，NRs2002评分≥3.5分的老年慢性心力衰竭患者发生住院死亡及1年死亡可能性大，需要进行营养干预，NRs2002评分≥2.5分的老年慢性心力衰竭患者发生半年再入院可能性大，也需要进行营养干预。

本研究局限性：（1）本研究属于回顾性研究，以现有临床资料为基础，通过整理、分析，从中总结经验与探索规律，各组患者的治疗方案未得到严格的统一。（2）本研究对象是临沂市人民医院就诊的患者，不排除存在地域差异性。（3）研究样本量较小，需要大样本、前瞻性多中心研究进一步证实和改进，论证结果的准确性。（4）在电话随访过程中难以保证参与者的主观决策不会影响相关信息的真实性。

综上所述，目前客观的营养状态评估工具应用在慢性心力衰竭患者中的研究较少，且尚无临床一致认可的慢性心力衰竭患者营养评估方法，本研究分析比较了现存营养评估中较常用的BMI、ALB、GNRI、NRs2002评分对老年慢性心力衰竭患者预后评估能力，发现NRs2002评分在四种评估方法中有较大优势，NRs2002评分结合了患者年龄、疾病严重程度以及膳食摄入量的改变，是一个动态评估过程，相对于其他营养评估方法更有优越性，可以作为临床上评估慢性心力衰竭患者营养状态及预后的有效[20]。BMI、GNRI在本研究中并未产生预测意义，与现存研究不完全相符，这可能和本研究样本量较小有关，仍需要进一步研究验证。目前临床上用于评估患者营养状况的指标还有微型营养评定简表（MNA-sF）、主观全面评定法（sGA）、营养不良通用筛查工具（MUsT）、微型营养评定（MNA）等[21]，但以上评估方法对于老年慢性心力衰竭患者预后评价是否更敏感仍待进一步研究证实，并且不同射血分数的心力衰竭分级是否会对不同的营养评估方法产生不同的影响，仍需要后续研究证实。

作者贡献：黄华华提出研究思路，负责设计研究方案，研究命题的提出及设计、论文起草；张冬梅、刘红、李旭波负责数据收集、英文的修订；马文元负责统计学分析；田涛负责最终版本修订，对论文整体负责。

本文无利益冲突。