地塞米松复合罗哌卡因作用髂筋膜阻滞在老年髋关节置换术中的应用

张慧珠，江鹏

1.汕头大学医学院，广东汕头 515000；2.惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 516000

近几年，随着人口老龄化的加剧，老年关节疾病的发病率逐年上升。老年股骨头坏死、股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死是最常见的疾病。大部分关节疾病可以采用髋关节置换治疗，但是，老年髋置换术前，由于各器官组织功能的恶化，严重影响了髋置换术前麻醉的安全性。所以，选择适当的麻醉方法，有利于到手术的成功和患者预后。在临床上，全麻、椎管内、神经阻滞等麻醉方法是髋关节置换术中最常用的麻醉方法，但临床上更推荐超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉，可提高手术安全性。该文随机选取2021 年3—12 月期间老年髋关节中置换术患者60例作为研究对象，分析地塞米松复合罗哌卡因作用髂筋膜阻滞在老年髋关节中置换术中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院老年髋关节中置换术患者60 例作为研究对象，将其随机分为两组，每组30 例。A组中男 19 例，女11 例；年龄61~78 岁，平均（69.51±2.44）岁。B组中男20例，女10例；年龄62~80岁，平均（69.56±2.81）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 方法

两组患者皆进行气管插管全麻复合髂筋膜间隙阻滞，所有患者在手术前禁食8 h、禁饮2 h，进入手术室后常规监测患者的心电图、血压、动脉血氧饱和度、脉搏，开放上肢静脉通道。并监测其心电、外周血氧饱和度和无创血压，静脉注射舒芬太尼(国药准字H20054171)10~20 µg、咪唑安定（国药准字H10980025）2 mg 及顺式阿曲库铵（国药准字H20183042）10~15 mg 静脉注射，给予丙泊酚（国药准字J20171055）1~2 mg/kg 诱导，气管插管后进行机控通气。维持PETCO2分压35~45 mmHg。

FICB 方法：患者采取仰卧位,明确触诊位置在患侧髂前上棘，通过便携式二维超声仪，将线阵探头放置在髂前上棘与肚脐的连线上，逐一识别髂前上棘、腹内斜肌、腹横肌、髂筋膜、髂肌等，采用平面内技术进针，刺破髂筋膜后，给予2 mL 生理盐水以确定针头位置是否正确，确认针尖位置正确后，回抽无血后，注入预先配置的局麻药。

其中，A 组采用罗哌卡因麻醉，术前注入0.33%罗哌卡因（国药准字H20173193）30 mL。B 组采用地塞米松（国药准字H41020036）复合罗哌卡因作用髂筋膜阻滞，术前注入0.33%罗哌卡因30 mL+地塞米松0.15 mg/kg。

术后均给予自控镇痛。术后静脉镇痛：舒芬太尼2 µg/kg+托烷司琼（国药准字H20060287）10 mg,应用0.9%的生理盐水稀释到150 mL。

1.3 观察指标

分别对两组注药后不同时间视觉模拟评分（0~10 分，得分越低则疼痛程度越轻）、术后48 h 内按压镇痛泵次数、不良反应。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者注药后不同时间视觉模拟评分比较

两组注药后3、6、8、48 h 视觉模拟评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，B 组注药后12、24、36 h 的视觉模拟评分（1.34±0.32）分、（1.44±0.32）分、（1.95±0.67）分优于A 组的（2.03±0.42）分、（2.58±0.57）分、（3.13±1.32）分，差异有统计学意义（t=7.158、9.552、4.366，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者注药后不同时间视觉模拟评分比较[(),分]Table 1 Comparison of visual analog scores at different times after drug injection between the two groups of patients [(),points]

表1 两组患者注药后不同时间视觉模拟评分比较[(),分]Table 1 Comparison of visual analog scores at different times after drug injection between the two groups of patients [(),points]

组别A组（n=30）B组（n=30）t值P值3 h 1.51±0.45 1.52±0.42 0.089 0.929 6 h 1.43±0.43 1.43±0.40 0.000 1.000 8 h 1.52±0.45 1.53±0.44 0.087 0.931 12 h 2.03±0.42 1.34±0.32 7.158＜0.001 24 h 2.58±0.57 1.44±0.32 9.552＜0.001 36 h 3.13±1.32 1.95±0.67 4.366＜0.001 48 h 3.21±1.45 3.21±1.44 0.000 1.000

2.2 两组患者术后48 h内按压镇痛泵次数比较

B 组术后48 h内按压镇痛泵次数（3.21±1.24）次少于 A 组（6.21±2.45）次，差异有统计学意义（t=5.984，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后48 h内按压镇痛泵次数比较[(),次]Table 2 Comparison of the times of pressing the analgesic pump within 48 after the operation between the two groups of patients[(),times]

表2 两组患者术后48 h内按压镇痛泵次数比较[(),次]Table 2 Comparison of the times of pressing the analgesic pump within 48 after the operation between the two groups of patients[(),times]

组别A组（n=30）B组（n=30）t值P值术后48 h内按压镇痛泵次数6.21±2.45 3.21±1.24 5.984＜0.001

2.3 两组患者安全性比较

B 组不良反应共发生6例（20.00%），与A 组5 例（16.67%）比较，差异无统计学意义(χ2=0.111,P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者安全性比较Table 3 Comparison of safety between the two groups of patients

3 讨论

随着社会经济的不断发展，人们的生活环境发生了巨大的变化，骨折患者的数量也逐渐增加。老年人较常见，各种生理功能都在衰退。由于骨折难以愈合，需要长期卧床治疗，易发生并发症，多接受髋关节置换治疗[1-2]。

近几年，人工髋关节假体设计、固定方法及微创植入技术的发展，减少了THA 的早期并发症。为此，关节置换技术被重新用于解决关节重建问题。髋关节置换不仅为了减轻疼痛、恢复生理功能，改善患者的生活质量。THA 是一种有效的治疗方法，已成为该类疾病的首选。但是，麻醉对老年人的免疫功能和生理功能的下降有很大影响。结果表明，麻醉方法对手术质量有较大的影响。假体置换以60 岁以上老年人为主。高龄患者更需要稳定的生命体征和良好的镇痛、镇静。老年人主要表现为器官储备功能和组织结构发生变性。全麻与老年人术后认知功能障碍关系密切，麻醉诱导下气管插管/恢复及拔管过程中心血管不良反应较重。特别是以原发性冠心病、高血压为基础的老年患者易发生心脑血管意外，而硬膜外麻醉失败、阻滞不完全发生率高，单一硬膜外诱导时间长，难以掌握适当的麻醉剂量，导致麻醉水平过宽或阻滞不全，血压波动较大。加强麻醉方法的选择是提高老年人麻醉安全性的重要临床课题[3-4]。

当前研究表明，超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉复合气管插管全麻比气管插管全麻和腰硬联合麻醉更安全，能大大缩短住院时间，减少并发症。髂筋膜间隙是泌尿生殖系统中股神经、外侧皮肤相关神经、闭孔神经、股相关神经等神经，均在患者髂筋膜后方。超声引导髂筋膜间隙阻滞麻醉的应用成功率较高，能较好地避免其他因素的影响，药物能直接作用于手术部位，有效阻断股神经外侧皮神经和闭孔神经，提高麻醉效果，降低手术风险。近几年，以超声为代表的可视化技术在麻醉学领域迅速发展。常规神经阻滞主要根据人体解剖标志和感觉异常来定位。在不能观察的情况下，穿刺过程中神经、血管及组织损伤相关并发症发生率较高，限制了临床疗效。超声波导视技术的应用极大地提高了外周神经阻滞的有效性和安全性[5-6]。

进行髋置换手术的大部分为老年人，一般都存在各种心脑血管病。麻醉剂如选择不当，极易增加手术风险，甚至危及患者的生命。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药。由于其对心脏的毒性低，使其感觉与运动分离，是临床上最常用的局麻药[7-8]。浓度越低的罗哌卡因，运动阻滞越小，应注意，给药方式和剂量的不同主要取决于手术类型（手术时间）和患者的不同需求。所以在少用局麻药时，应针对不同人群制订不同的用药方案，以达到最佳的镇痛效果。罗哌卡因是一种长效局麻药，能阻断5~8 h，它对心脏的毒性较小，可抑制神经细胞的兴奋和传导，从而抑制神经细胞的钠通道。药效浓度与运动阻滞有关。低浓度罗哌卡因对感觉神经有良好的阻滞作用，对运动神经基本无影响，对老年人而言，股骨颈骨折后，一般采用人工髋关节手术。老人与健康的年轻人在生理和药物动力学上是不同的，老年患者对局麻药十分敏感，应适当减少阻滞药物的剂量，避免对老年人血液动力学产生不良影响，降低局部麻醉药对阻滞面的影响[9-10]。

地塞米松是一种广为使用的抗炎、抗过敏、抗风湿药物，地塞米松的长期神经阻滞作用可能与其抗炎免疫抑制作用有关。地塞米松可通过降低全身免疫抑制率降低前列腺素的分泌，减轻术后疼痛。抗炎作用可抑制中性粒细胞向炎症部位的聚集，稳定溶酶体膜，收缩血管，降低血管通透性，延缓局麻药吸收，延长作用时间[11-13]。地塞米松可增加局部血管对儿茶酚胺的敏感性，收缩局部血管，延缓局麻药的吸收速度，可能是延长止痛时间，增强局麻药与神经的结合。地塞米松延长镇痛的机制目前仍不清楚，但地塞米松确能延长罗哌卡因神经阻滞的麻醉时间[14-16]。

该研究中，术后48 h 内B 组按压镇痛泵次数（3.21±1.24）次低于A 组的（6.21±2.45）次（P＜0.05）。黄娟娟等[17]的研究也显示，超声引导罗哌卡因复合地塞米松髂筋膜间隙阻滞应用于髋关节置换术围术期的镇痛效果优于单纯罗哌卡因，镇痛泵按压次数（3.4±2.1）次低于对照组为（6.4±2.1）次（P＜0.05），和该研究相似。

综上所述，地塞米松复合罗哌卡因作用髂筋膜阻滞在老年髋关节中置换术中的应用效果确切，可更好地缓解术中疼痛，可减少术后48 h 内按压镇痛泵次数，安全性高，值得临床推广应用。