葡萄糖范围内时间和平均血糖波动幅度与早期糖尿病肾病相关性的研究

冯然，刘静芹

保定市第一医院内分泌科，河北保定 071000

糖尿病肾病（DKD）是由于长期高血糖所引起的，是糖尿病慢性并发症之一[1]。临床工作中发现对于使用胰岛素的2 型糖尿病（T2DM）患者观察日常生活中血糖监测的情况，应用葡萄糖范围内时间（TIR）比糖化血红蛋白（HbA1c）更为重要。HbA1c值对血糖的评估存在延迟，贫血、妊娠等情况可影响数值变化，故反映的血糖情况并不准确、全面［2］，在降低DM并发症方面有效性差。研究证明，TIR可以预测糖尿病慢性并发症的风险。Beck RW 等［3］通过随访评估，发现TIR 与微量蛋白尿呈负相关，微量白蛋白尿进展的风险随着TIR 的降低而增加。动态血糖监测系统（CGM）是评估血糖控制情况的一种方法，通过量化移的时间和幅度[4]，能更准确地体现患者实际的血糖水平，弥补了HbA1c 的不足，其中TIR 和平均血糖波动幅度（MAGE）简单直观。该研究随机选取2018年1月—2021年3月在该院就诊住院的2 型糖尿病（T2DM）患者110 例，通过观察糖尿病患者CGM 参数（TIR、MAGE），探讨其与DKD 是否相关，能够更加全面客观地评估血糖控制情况，更好地实现个体化治疗目标。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在该院就诊住院的2 型糖尿病（T2DM）患者110 例，根据尿微量白蛋白/肌酐比值（UMA/Cr）分为正常白蛋白尿组（NA 组，n=35）和微量白蛋白尿组（MIA 组，n=75）。所有入组患者均知晓该研究且签署知情同意书，且该研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准：符合《中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》中 T2DM 的诊断标准者［5］。排除标准[6]：①近期发生过糖尿病急性并发症者；②合并心梗、脑梗等严重心脑血管疾病者；③近期有急性感染、肾衰竭、创伤、手术等情况者；④其他病因所致肾病者；⑤合并高血压者；⑥近期使用激素、肾损伤药物者；⑦甲亢、甲减所致肾脏损伤者。

1.2 方法

入院后维持入院前治疗方案，所有入组患者采用CGM 进行连续72 h 血糖监测，根据CGM 记录的数据分析并计算。所有受试对象次日清晨空腹抽取肘正中静脉血5 mL，用于生化的测定。连续3 d应用放射免疫法测定UMA/Cr，取其平均值。测量身高、体质量计算BMI。

1.3 观察指标

比较两组TIR、MAGE、平均血糖（MBG）、血糖变异系数（CV）、血糖标准差（SDBG）、血清肌酐（Cre）、尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、高密度脂蛋白胆固醇（HLD-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）及HbA1c的差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用 χ2检验；采用 Spearman 单因素相关分析进行DKD 与各项指标间的相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

两组患者性别、年龄、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。与 NA 组相比，MIA 组TC、TG、Cre、LDL-C、UA、UMA/Cr 明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料及生化指标比较Table 1 Comparison of general data and biochemical indexes between the two groups

续表1Continued table 1

2.2 两组CGM参数比较

与 NA 组比较，MIA 组 TIR 明显降低，MAGE、MBG、SDBG及CV显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CGM指标比较()Table 2 Comparison of CGM indicators between the two groups()

表2 两组CGM指标比较()Table 2 Comparison of CGM indicators between the two groups()

组别NA组（n=35）MIA组（n=75）t值P值TIR（%）0.85±0.19 0.64±0.16 6.033＜0.001 MAGE（mmol/L）4.23±1.67 7.32±1.95 8.087＜0.001 MBG（mmol/L）8.34±1.59 9.41±1.87 2.925 0.004 SDBG（mmol/L）1.83±0.69 2.56±0.85 4.440＜0.001 CV（%）20.65±6.87 26.19±8.12 3.492＜0.001

2.3 Spearman相关分析

以UMA/Cr 水平为因变量，其余临床检验指标为自变量，进行Spearman 单因素相关分析，可见BMI、MAGE 与 DKD 呈正相关，TIR 与 DKD 呈负相关（P＜0.05）。见表3。

表3 DKD相性分析Table 3 Analysis of DKD-related factors

3 讨论

随着糖尿病病史的延长，糖尿病患者对高血糖引起的慢性损伤越来越关注，有研究表明，糖尿病并发症的进展风险与血糖波动有关，且为独立危险因素，故糖尿病综合治疗中最为重要就是良好的血糖管理[7]。在临床工作中发现T2DM 患者的HbA1c 控制已达标，但糖尿病慢性并发症以及心脑血管事件的风险再增加［8-9］，考虑与血糖波动性有关。众所周知，DKD 患者的血糖控制是防止其进展的重要手段，良好的血糖控制能够延缓DKD 的进展，因此寻找适合、直观的血糖监测指标是治疗的关键。

目前，CGM 系统能够直接、全面、可靠地反映血糖波动情况，采用全天连续监测皮下组织中葡萄糖浓度，能够发现常规检测方法无法发现的问题，比如隐匿性高血糖、无症状的低血糖[10]。血糖评价指标中TIR 采用百分数表示，使血糖水平的呈现方式更加直观、简单，且易于患者理解。TIR 在评估急性高血糖干预后的效果、低血糖的发生状况和血糖变异程度方面，明显优于HbA1c，且与糖尿病患者远期预后相关[11]。血糖控制不良的患者，比如短期血糖波动性等，可增加CKD 的进展风险[12]。有研究发现，DKD 患者HbA1c 的变异性越大，肾小球滤过率下降越明显，而与HbA1c 平均值无关，说明血糖稳定性在糖尿病的治疗过程中至关重要[13]。TIR 在评估日常血糖控制方面，更加简单、有效,且与糖尿病微血管并发症密切相关[14-15]。且有研究发现TIR 与DKD 发生相关［3］，合并蛋白尿患者平均 TIR 较低，TIR 与蛋白尿呈负相关［16］。该研究结果显示MIA 组TIR（0.64±0.16）%明显低于 NA 组（0.85±0.19）%（P＜0.05），TIR 与UMA/Cr 呈负相关（r=-0.248，P＜0.05）。MAGE 是体现血糖变异性的“金标准”[17]，因其变化不依赖于整体血糖水平，故相同的HbA1c 值，其MAGE 差别可能很大[18]。该研究结果显示MIA 组MAGE（7.32±1.95）mmol/L高于NA组（4.23±1.67）mmol/L（P＜0.05），UMA/Cr 与 MAGE 呈正相关（r=0.237，P＜0.05）。白倩等[19]就其研究结果显示微量白蛋白尿组 MAGE（4.8±1.0）mmol/L 高于正常白蛋白尿组（2.8±0.9）mmol/L（P＜0.05），微量白蛋白尿组 TIR（61±14）%明显低于正常白蛋白尿组（80±8）%（P＜0.05），且相关分析结果显示：UMA/Cr 水平与 TIR 水平呈负相关(r=-0.905，P＜0.05)，与 MAGE 水平呈正相关(r=0.967，P＜0.05)，该研究结果与白倩等学者研究结果相一致。综合上述研究结果发现TIR、MAGE是更加切合临床的血糖管理指标，较HbA1c 能更加真实地反映血糖水平，TIR 水平越高、MAGE 越低提示血糖整体水平越达标、血糖波动越小，血糖控制平稳后，可抑制炎症因子的表达及氧化应激水平，从而延缓DKD 的发生发展，使DKD 的发生率逐步降低。随着CGM 的应用越来越广泛，CGM 应用标准化、可视化的方式使血糖水平的呈现更加清晰，同时结合不同血糖评价指标更加全面地管理血糖，TIR、MAGE在糖尿病长期治疗中的价值得到更为广泛的认可[20-21]。

综上所述，DM病程长的患者胰岛β细胞功能受损更严重，血糖波动更大。相对于T2DM 患者的持续高血糖状态，急性血糖变异对并发症的危害更加显著。TIR 和MAGE 与糖尿病慢性并发症密切相关，强调DM 患者不仅要HbA1c控制达标，还应关注TIR 及MAGE，全面性地管理血糖，给予个性化指导，以降低慢性并发症的风险。