甲状腺良性疾病治疗中内镜手术与开放手术术后的临床疗效对比

时启柱

单县中心医院普外二科，山东单县 274300

在普外科，甲状腺疾病为一种多发病和常见病，以中青年女性为主要发病人群，其疾病类型较多，比如甲状腺结节、甲状旁腺功能亢进、甲状腺癌、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿等[1-3]。甲状腺良性疾病一般以手术治疗为主，具有较高的治愈率，和较低的病死率、复发率[4]。传统手术方式为开放手术，不但创伤性大，同时会留下手术疤痕，影响美观，增大患者心理压力，影响患者美观满意度[5-6]。伴随近些年来外科技术的不断发展，基于患者对美观的要求越来越高，甲状腺外科手术中开始应用内镜外科技术，不但可以保证治疗效果，同时具有明显的美容效果，患者接受度较好，但是该技术的应用也存在一定的争议，主要集中在皮下分离大、费用高等，同时极有可能会使神经误伤，无法实现微创的目标[7-8]。基于此争议，为甲状腺良性疾病提供一种可靠的手术方式，该次研究随机选择 2019 年 1 月—2022 年 1 月在该院就诊的80 例甲状腺良性疾病患者实施对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在该院就诊的80 例甲状腺良性疾病患者为研究对象，依据随机数表字法分组，40 例接受内镜手术治疗的患者被纳入治疗组，男12 例，女28 例；年龄23~58 岁，平均(37.15±4.50)岁；肿块直径1.6~4.8 cm，平均(2.66±0.75)cm；单侧 30 例，双侧 10例。40 例接受开放手术治疗的患者被纳入对照组，男 13 例，女 27 例；年龄 24~59 岁，平均(37.18±4.55)岁；肿块直径1.6~4.9 cm，平均(2.68±0.73)cm；单侧29 例，双侧11 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。医院医学伦理委员会对该次研究批准并通过。纳入标准：通过影像学（B超、CT）检查为甲状腺疾病，经病理学检测证实为良性者；临床资料完整者；肿块直径5 cm 以下者；符合手术治疗指征者；患者具有良好身体条件，术前准备完善，对手术可耐受者；对该次研究患者和家属均知情和了解，自愿配合者。排除标准：对CO2气腹、麻醉、手术无法耐受者；高功能腺瘤者；结节性甲状腺肿者；凝血机制障碍者；内分泌系统、免疫系统、肾、肝、肺、心并发疾病者；有放射治疗史或颈部手术史者；术后并发症严重，需再次手术者；意识障碍或精神疾病者；配合度较差，退出研究者。

1.2 方法

治疗组手术方式为内镜手术，手术路径主要包括腋窝路径、胸乳路径、颈部小切口路径，每个路径手术方法具体为：①腋窝路径手术方式，选择全身麻醉方式，麻醉满意后，颈部过伸，保持仰卧体位，在麻醉头架上固定悬吊患侧上肢，患者患侧为手术医生的位置。术前对需分离空间、锁骨、胸骨切迹、胸锁乳突肌内侧缘、甲状腺结节做好术前标记，并予以体表投影；对3个穿孔位置（腋窝）进行标记，皮下注射0.9%生理盐水+盐酸肾上腺素（1:1 000），建立手术空间起来；注入CO2，维持压力6~8 mmHg，放入镜头，将超声刀和抓持钳分别放入；在内镜辅助下，利用超声刀实施皮下疏松组织分离，一直到胸骨上窝之上，与颈阔肌紧贴，实施分离，范围为胸锁乳突肌至甲状软骨，利用超声刀切开颈白线，牵拉颈前肌群，暴露出腺体（甲状腺体），将腺体切除、取出，放入标本袋中，利用生理盐水反复冲洗切口，在手术过程中保证彻底止血，防止神经损伤，对切口内缝合。②胸乳路径手术方式，成功麻醉后，置患者于仰卧位体位，稍微垫高颈肩部，皮肤切口作于双乳连线（胸骨前）中点位置，切口长度为10 mm，顺着标记线，在皮下注射0.9%生理盐水+盐酸肾上腺素（1:1000），建立手术空间，注入CO2，维持压力6~8 mmHg，放入镜头，另于乳晕（左、右）上方约1~2 cm处作两个切口，切口长度为5 mm，将超声刀和抓持钳分别放入；在内镜辅助下，利用超声刀对皮下疏松组织实施分离，一直到胸骨上窝之上，与颈阔肌紧贴，实施分离，范围为胸锁乳突肌至甲状软骨，利用超声刀将颈白线切开，牵拉颈前肌群，使腺体（甲状腺体）暴露出来，将腺体切除、取出，放入标本袋中，利用生理盐水对切口反复冲洗，在手术过程中保证彻底止血，防止神经损伤，对切口内缝合。③颈部小切口手术方式，此手术路径和开放手术类似，满意麻醉后，置患者于头稍后仰的仰卧位体位，软枕垫于肩部，使颈部完全暴露，弧形切口作于胸骨切迹处，切口长度为1.5~2.5 cm，顺着标记线，皮下注射0.9%生理盐水+盐酸肾上腺素（1:1 000），使用提吊器或拉钩，形成手术空间，不用充气，将内镜插入，切开皮肤、皮下组织，实施电凝止血，纵向切开颈白线。钝性分离带状肌和甲状腺间隙，建立镜下术野。超声刀离断甲状腺静脉和动脉各个属支和分支，分离到腺体侧缘和腺体，牵拉颈前肌群，暴露甲状腺体，以肿块位置为依据将甲状腺被膜血管预凝闭（超声刀），切开甲状腺组织，显露肿块，顺着肿块四周实施锐钝分离，对腺体创口对拢缝合。以冷冻切片检查标本，确定为良性结果，无需放置引流管，利用生理盐水对切口反复冲洗，在手术过程中保证彻底止血，防止神经损伤，对切口内缝合。

对照组手术方式为开放手术，以患者病情为依据选择手术方式，主要包括甲状腺全切术、对侧大部分切除+一侧全切除术、双侧次全切术。保证术前准备完善，采取全身麻醉方式，满意麻醉后，予以常规消毒、铺巾，切口为Kocher’s，将皮肤到颈深筋膜浅层逐层切开，在疏松组织（颈深筋膜、颈阔肌）分离皮瓣，范围为胸骨切迹到甲状软骨上缘，经颈深筋膜外层充分暴露。将白线切开，直到腺体，牵拉带状肌，以充分暴露甲状腺。清晰显露表浅肿块，可直接摘除肿块；一旦无法清晰显露，较难摘除，实施甲状腺次全切术。向内侧牵拉甲状腺体，在腺体外缘实施甲状腺静脉离断，顺着外缘实施剥离后将悬韧带分离。离断甲状腺静脉、动脉各个属支和分支，解离上极，与下极真被膜紧贴，将最下静脉、动脉和甲状腺下静脉、动脉分支离断，将大部腺体实施楔形切除。等待快速病理检查结果，证实肿瘤为良性后对创面实施冲洗，彻底止血，将生物蛋白胶注入残腔，预防渗血，在残腔内放置一根硅胶引流管。对切口逐层缝合，皮内缝合皮肤。

1.3 观察指标

①对比手术效果，对比指标主要包括手术时间、术中出血量、住院时间；②对比治疗安全性，即对比手术后发生并发症情况，主要包括皮下气肿、皮下积液、颈胸部感觉异常、喉上或喉返神经损伤，对比总发生率；③对比术后疼痛情况，在术后4、12 h利用VAS 疼痛视觉模拟评分实施评估和对比，0~10分，分数越低疼痛越轻。④对比美容效果，利用自制调查问卷统计，满分为100 分，主要包括不满意(＜60分)、基本满意(60~84分)、非常满意(85~100分)，总满意度=（基本满意例数+非常满意例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

与对照组对比，治疗组患者手术时间明显较短，术中出血量明显较少，住院时间明显较短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术效果比较()Table 1 Comparison of surgical outcomes between two groups of patients ()

表1 两组患者手术效果比较()Table 1 Comparison of surgical outcomes between two groups of patients ()

组别治疗组(n=40)对照组(n=40)t值P值手术时间(min)71.30±22.45 84.05±23.15 2.501 0.014术中出血量(mL)41.30±10.25 60.30±18.40 5.705＜0.001住院时间(d)5.20±0.75 7.05±0.65 11.789＜0.001

2.2 两组患者并发症比较

治疗组患者并发症总发生率明显较对照组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症比较[n(%)]Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 两组患者术后疼痛情况比较

治疗组患者术后4、12 h VAS 评分分别为(2.12±0.58)分、(2.90±0.72)分，对照组患者术后4、12 h VAS评分分别为(3.97±0.66)分、(5.74±0.90)分，治疗组患者术后疼痛程度明显较对照组轻，差异有统计学意义(t=13.317、15.584，P＜0.001)。

2.4 两组患者美容效果比较

治疗组患者美容总满意度明显较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

n表3 两组患者美容效果比较[(%)]Table 3 Comparison of cosmetic effect between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

在普外科，甲状腺良性疾病具有较高的发病率，该病为自身免疫性疾病[9]。该病在临床上诊断较难，在诊断不明的基础上实施手术，无法合理选择手术方式，会对手术效果造成影响，甚至会导致严重后果发生[10-11]。甲状腺良性疾病在临床上以手术为主要治疗方法，包括内镜手术和开放手术，其中开放手术为常规手术方式[12-13]。相关研究表明甲状腺良性疾病的治愈率可达95%，然而，手术之后在颈部会遗留较大疤痕，影响美观[14]。伴随近些年来微创技术的不断发展和应用，为甲状腺良性疾病手术治疗提供了技术支持，该院在外科治疗实践中积累了丰富的经验，不断更新手术器械，对手术路径不断改进，应用到甲状腺良性疾病治疗中获得满意的治疗效果，利用内镜的优势，如切口小、隐蔽，不但可以治愈疾病，并且可满足美观需求[15-16]。但是相关研究表明，内镜手术会损伤神经，且治疗价格昂贵，对其应用价值存在争议，为明确内镜手术的效果[17-18]，该院对两种术式进行对比，结果表明：与对照组相比，治疗组患者手术时间(71.30±22.45)min 明显较短，术中出血量(41.30±10.25)mL 明显较少，住院时间(5.20±0.75)d 明显较短(P＜0.05)；治疗组患者并发症总发生率5.00%明显较低对照组 27.5%(P＜0.05)；治疗组患者术后 4、12 h VAS 评分(2.12±0.58)分、(2.90±0.72)分明显低于对照组(P＜0.05)；治疗组患者美容总满意度97.50%明显高于对照组（80.00%）(P＜0.05)，可见，内镜手术不但可缩短手术时间、减少术中出血量，还可缩短住院时间，治疗安全性较高，同时术后疼痛程度较轻，另外美容效果较好，证实了内镜手术方式可行性和有效性较高。

郑利斌[19]研究中选择良性甲状腺疾病患者118例实施对照研究，分析开放手术和腔镜手术的效果，结果表明：并发症发生率分别为18.64%、3.39%，美容满意度分别为94.92%、76.27%，腔镜手术效果更佳，与该次研究结果基本一致，证实内镜手术的安全性和美容效果较好。

综上所述，在甲状腺良性疾病临床治疗中予以内镜手术相比开放手术效果更佳，同时美容效果更佳，有利于患者术后康复。