早期补充维生素C联合氢化可的松治疗严重脓毒症的疗效分析

蒋小芝，齐静文，韩冰莎，陈培莉

（商丘市第一人民医院，河南 476000）

脓毒症是临床常见的人体对感染反应失调所致的器官功能障碍综合征，可由细菌、真菌、寄生虫等引起，多见于严重创伤或肺炎、消化系统感染、腹膜炎等感染性疾病患者。临床上，脓毒症可有寒战、高热、气促、心慌等表现，严重脓毒症则是指伴器官功能障碍和组织灌入不足的脓毒血症，可伴有低血压、意识障碍等症状，需长期住在急诊重症监护室（EICU），导致患者生活质量下降，严重时可致患者死亡，其病死率已高达25%［1］。且研究指出，严重脓毒症患者必要时需使用血管活性药物如肾上腺素，会加大脓毒症继发感染风险，进一步增高病死率［2］。因此，临床应采取积极有效手段对严重脓毒血症患者进行干预，以减少其血管活性药物应用，降低其病死率，改善其预后。氢化可的松是一种肾上腺皮质激素，具有抗炎、抗过敏、抑制免疫等作用，是脓毒症常规治疗手段，具有一定效果［3］。但研究指出，严重脓毒症多伴有大量氧自由基形成，常规氢化可的松治疗效果不佳，对其加以抗自由基药物干预可提供新的治疗方向［4］。维生素C是一种高效抗氧化剂，降低氧化应激反应效果明显，有学者将其早期应用于氢化可的松治疗的严重脓毒症患者，患者预后明显改善［5］。为进一步证实维生素C疗效，本研究将其早期补充在氢化可的松治疗严重脓毒症患者，探究其对患者疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院内伦理委员会审核批准，研究对象选取本院2019年5月—2020年5月收治的严重脓毒症患者120例，采用随机数字法将其分为对照组（n=60）和观察组（n=60），对照组男性38例，女性22例，年龄为51～84岁，平均年龄为（71.94±10.76）岁，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）为（22.47±5.22）分，白细胞计数为（20.02±8.03）×109个；观察组男性39例，女性21例，年龄为51～82岁，平均年龄为（71.80±10.69）岁，APACHEⅡ评分为（22.07±5.19）分，白细胞计数为（20.02±8.13）×109个。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），故具可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①均符合2016年国际脓毒症定义会议制定严重脓毒症的诊断标准［6］；②均为首次进入EICU；③本次住院尚未补充过维生素C；④患者及其家属自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①对本研究使用治疗药物存在过敏反应者；②病情无法逆转者；③处于临终状态者；④精神性疾病者；⑤恶性肿瘤正在行放疗、化疗者。

1.3 方法 所有患者入院后均行常规集束化抗感染，液体复苏，原发疾病处理，水电、酸碱平衡纠正，营养支持，机械通气，镇静治疗等；在此基础上，对照组采用氢化可的松治疗，即给予患者氢化可的松注射液静脉滴注，1次/6 h，应控制静脉滴注时间超过30 min；在对照组基础上，观察组进行早期补充维生素C干预，从患者进入EICU当天开始进行，将3 g维生素C溶解于5%葡萄糖注射液静脉滴注，1次/6 h。两组均干预3 d。

1.4 观察指标

1.4.1 活性药物使用天数、住EICU时间和总住院时间 比较两组的活性药物使用天数、住EICU时间和总住院时间。活性药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素等。

1.4.2 血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和降钙素原（PCT）水平 于治疗前（入院第0日）、后（入院第3日），患者空腹状态下，抽取其肘静脉血4 ml，静置20 min，分离出2 ml血清置于试管中，采用比色法测定血清MDA和SOD水平，采用免疫层析法检测血清PCT水平，具体方法参考相关说明书。

1.4.3 预测病死率、实际病死率和急性肾损伤（AKI）发生率 预测病死率诊断标准为第1日器官功能障碍程度（SOFA）评分≥8分［7］；实际病死率诊断标准为住院治疗1周内结局［8］；AKI诊断标准为第2～3日血清肌酐（Scr）水平与基线值比较增加超过0.3 mg/L或≥基线值的1.5倍［9］。

1.5 统计学方法 数据均由SPSS 21.0专业统计学软件分析处理，计量资料用±s表示，进行t检验。而计数资料结果以%表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组活性药物使用天数、住EICU时间和总住院时间比较 观察组的活性药物使用天数、住EICU时间和总住院时间均明显少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组活性药物使用天数、住EICU时间和总住院时间比较（±s）

表1 两组活性药物使用天数、住EICU时间和总住院时间比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05

组别 活性药物使用天数（d） 住EICU时间（d） 总住院时间（d）对照组（n=60） 1.83±0.36 5.46±0.67 14.34±2.01观察组（n=60） 1.10±0.28* 3.29±0.38* 9.02±1.03*

2.2 两组治疗前后血清MDA、SOD和PCT水平比较 治疗前，两组患者血清MDA、SOD和PCT水平比较均无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清MDA和PCT水平均明显降低，SOD水平明显升高，其中观察组的上升和下降幅度均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。2.3 两组预测病死率、实际病死率和AKI发生率比较 观察组的预测病死率、实际病死率和AKI发生率均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组治疗前后的血清MDA、SOD和PCT水平比较（±s）

表2 两组治疗前后的血清MDA、SOD和PCT水平比较（±s）

与治疗前同组比较，*P＜0.05，与治疗后对照组比较，△P＜0.05

MDA（U/ml） SOD（nmol/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 14.06±1.90 10.96±1.20* 90.32±7.33 108.32±8.34*观察组（n=60） 14.11±1.91 6.08±0.71*△ 90.37±7.31 134.01±9.01*△组别PCT（ng/ml）治疗前91.24±9.76 93.21±9.87治疗后69.58±7.34*45.45±4.30*△

表3 两组的预测病死率、实际病死率和AKI发生率比较 例（%）

3 讨论

近年来，随着抗生素的广泛使用及滥用，机体对抗生素耐药性增强，脓毒症发病率呈不断增高趋势。严重脓毒症除具有高热、寒战等脓毒症常规表现外，还伴有器官功能障碍如急性肾损伤、组织灌入不足等，导致血管活性药物使用率高，威胁患者生命，病死率极高，其有效救治得到临床关注［10］。据研究，严重脓毒症患者入院后住EICU，除常规抢救措施外，临床多采用氢化可的松干预，疗效得到临床广泛肯定［11］。

氢化可的松是临床常见的一种抗炎、抗过敏、抑制免疫药物，其本质是肾上腺皮质类激素，曾有学者将其应用于ICU脓毒症患者，患者血流动力学一定程度恢复，器官功能损伤一定程度改善［12］。分析其机制，可能与氢化可的松能增加血管紧张性，降低血管通透性，减轻渗出有关，或与抑制炎细胞聚集及抑制其吞噬功能有关［13］。但随着研究进展，有学者指出，氢化可的松作用机制单一，对脓毒症产生的大量氧自由基无明显干预效果，且其也不能减少血管活性药物使用［14］。因此，针对单用氢化可的松治疗缺陷，临床提出在其基础上加用抗氧化剂，对抗氧自由基，提高疗效［15］。本研究通过探究早期补充维生素C在氢化可的松治疗严重脓毒症患者疗效及预后中的影响，为临床提供指导。本研究结果显示，治疗后，观察组血清MDA和PCT水平均明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组（P＜0.05），预测病死率、实际病死率和AKI发生率明显低于对照组（P＜0.05）。因MDA是一种脂质过氧化反应产物，其水平增高则代表氧自由基增多、组织破坏增加等；SOD是一种抗氧化金属酶，其作用为清除自由基，保护血管内膜；PCT是一种蛋白质，其水平增高预示脓毒症及多脏器衰竭。因此上述结果说明加用维生素C能明显改善机体氧化应激情况，减少脏器损伤尤其是急性肾损伤，降低病死率。究其原因：①早期补充维生素C可中和血液中氧自由基，弥补氧自由基对重要脏器的损伤，恢复重要细胞酶，协同氢化可的松发挥抗氧化功能；②维生素C可抑制核因子-κB激活，下调促炎介质，保留内皮细胞功能，纠正机体微循环障碍，改善组织灌注水平，以防组织器官因灌注不足而损伤，也降低病死率［16］。本研究结果显示，观察组的活性药物使用天数明显少于对照组，说明加用维生素C能明显减少重症脓毒症患者活性药物使用，降低脓毒症继发感染风险。究其原因如下：维生素C所具备的良好抗氧化功能和改善微循环功能，促进了以L-酪氨酸为前体的儿茶酚胺的合成，极其利于提升肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物升压敏感性。本研究结果显示，观察组住EICU时间和总住院时间均明显少于对照组，说明维生素C能减少患者住EICU时间及住院时间，减少医院资源浪费及家庭医药费用，易于患者及其家庭接受。

综上所述，早期补充维生素C能明显提高氢化可的松治疗严重脓毒症患者疗效，改善其预后，降低病死率，值得在临床推广。