儿童心动过速性心肌病临床特点及与扩张型心肌病对照分析

向婉旖 张 蕾 刘晓燕

重庆医科大学附属儿童医院心血管内科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿科学重庆市重点实验室（重庆 400014）

心动过速性心肌病（tachycardia induced cardiomyopathy，TIC）是由持续或频繁发作的快速性心律失常引起的特殊类型的心肌病，临床上主要表现为心脏扩大、心功能不全及心力衰竭（心衰）。经过药物治疗或射频消融术控制患儿的心室率及转复心律后，其心脏扩大、心功能不全及心衰等表现可部分或完全恢复正常，但仍有部分患儿有复发及心源性猝死的风险[1-2]。扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）也以心脏扩大、心功能不全及心衰为主要表现，当DCM 继发心动过速时，其与TIC 往往难以鉴别，但两者的预后明显不同，将TIC误诊为DCM 会导致治疗发生偏差，严重影响预后。本研究通过分析TIC 患儿的临床资料及随访情况，与DCM 患儿进行比较，旨在为TIC 的诊断及鉴别诊断提供线索，以期早发现、早诊断、早治疗，改善患儿预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2013年1月至2020年9月重庆医科大学附属儿童医院住院治疗的0～18岁患儿。TIC患儿18例（TIC 组）以及同时期住院治疗的DCM 患儿40例（DCM 组）作为研究对象。TIC 诊断标准：心动过速持续或反复发作，分别于急性期及有效控制心动过速后行超声心动图检查，治疗前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜55%和左室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）＜28%，同时伴有左心室舒张末期内径Z值（left ventricular end-diastolic dimension z score，LVEDD-Z）＞2，经有效控制心动过速后心功能改善（LVEF 提高≥10%）或者恢复正常（LVEF ≥55%）的患儿明确为TIC[3-4]。DCM 符合2019年美国心脏协会儿童心肌病的分类和诊断科学声明[5]，即LVEDD-Z＞2，LVEF＜55%，LVFS＜28%。排除标准：①有其他器质性心脏病，如先天性心脏病、心内膜弹力纤维增生症、心肌致密化不全、川崎病及冠状动脉起源异常等缺血性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎，或者其他导致左心收缩功能受损及左心室扩大的疾病；②TIC 组排除家族性心肌病，DCM 组排除继发性心肌病（包括因持续快速型心律失常引起的心肌病）；③非心脏原因死亡病例；④失访病例。

本研究方案经重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审查[（No.（2021）年伦审（研）第（468））]，并同意免除家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集及随访 回顾性收集患儿首次诊断时的临床资料，包括一般情况、临床表现、心脏病或猝死家族史、急性期心率、急性期HR 指数、心功能分级、入院时超声心动图、治疗后最后一次随访超声心动图、12-导联心电图、24 小时动态心电图，入院时血B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、治疗后2 周内血BNP、BNP-比值（BNP-R），入院时血肌钙蛋白I 水平，入院后的治疗情况等。随访患儿的临床表现、12-导联心电图、24 小时动态心电图及超声心动图指标恢复情况。门诊或电话随访至2020年12 月或死亡。HR指数即心率除以该年龄段的平均心率，使其标准化[6-7]。BNP-R 即治疗前血BNP 与治疗后2 周内血BNP（如有多次数据，取最小值）的比值。心电图中的PR 指数定义为窦性心律时Ⅱ导联PR 时限与RR时限的比值。

1.2.2 心功能评估 心功能分级：年长儿（＞3岁）采用NYHA 分级标准，婴幼儿采用改良ROSS 评分标准。0～2 分为心功能Ⅰ级，3～6 分为心功能Ⅱ级，7～9分为心功能Ⅲ级，10～12分为心功能Ⅳ级。左心收缩功能下降：轻度为45%≤LVEF＜55%，中度为30%≤LVEF＜45%，重度为LVEF＜30%。

1.2.3 药物治疗 心律失常发作时，根据不同的发作类型及心功能状态选择抗心律失常药物（如普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、美托洛尔、地高辛、维拉帕米、ATP）。心衰急性期予以强心（去乙酰毛花苷、磷酸二酯酶抑制剂、多巴胺、多巴酚丁胺）、利尿、扩血管等治疗。心律失常控制以及临床症状改善后应用口服药物长期维持治疗，包括地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂。

1.2.4 射频消融治疗 对于年龄＞4 岁，体质量≥15 kg，药物治疗效果欠佳或药物不耐受的房性心动过速（简称房速）及其他室上性心动过速；反复发作的单形性室性心动过速（简称室速）伴心功能不良者[8-9]，经患儿家长同意，行射频消融治疗。

1.2.5 超声心动图测量及Z值计算 以超声心动图正常参考值为标准，用体表面积（body surface area，BSA）标准化后的Z值判断心脏大小。Z值=（M-x）/s，M 为个体实测值，x 为正常参考值中的样本均数，s 为正常参考值中的样本标准差。BSA（m2）=0.0061×H（cm）+0.0128×Wt（kg）-0.1529[10]，H为身高，Wt为体质量。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的以M（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIC组首次入院临床资料

TIC 组18例患儿中，心律失常类型以房速为主（15例，83.3%）。15例房速中，8例为持续无休止性房速，7例年龄≤2岁，10例心率≤200次/min。

左心收缩功能轻度下降10例（55.6%），中度下降7例（38.9%），重度下降1例（5.5%）。4例患儿Holter检查在心律失常已被药物转复或明显控制后完成，除外此4例，中重度左心收缩功能下降者（n=7）心律失常占总心率百分比为100%（91.9%～100.0%），轻度下降者（n=7）为38.7%（32.9%～99.8%），差异有统计学意义（Z=2.29，P=0.022）。见表1。

2.2 TIC组治疗及转归

18例患儿首先予以抗心律失常药物治疗。6例房速（其中3例为持续无休止性房速）患儿药物治疗后心律转复且维持窦性心律，中位治疗时间为202.0（180.0～534.0）d，停药后均未复发。12例药物治疗后心律不能转复或不能维持窦性心律，其中7例行射频消融术，包括房速5例（其中持续无休止性房速3例）、房室折返性心动过速1例，单形性室速1例，均成功转为窦性心律，术后停用抗心律失常药物未复发。另5例予以药物控制心室率，中位治疗时间为234.0（90.0～806.0）d，其中1例非阵发性房室交界性心动过速患儿心律失常发作频率少，心室率、心功能已恢复正常，心脏大小基本正常（LVEDD-Z 为2.3），停药随访16 个月；其他4例药物治疗后仍有阵发性或短阵心律失常发作，但发作频率较前降低，心律失常占总心率百分比较前下降，由于2例年龄较小（分别为1岁9月、1岁11月），患儿家属拒绝行射频消融治疗。

TIC组治疗前心率为（193.7±40.9）次/min，治疗后为（101.1±23.1）次/min，差异有统计学意义（t=9.01，P＜0.001）。治疗后TIC 组LVEDD-Z 较治疗前明显缩小[1.6（0.8～2.5）对5.2（3.6～9.6），Z=-3.89，P＜0.001]，其中11例（61.1.0%）LVEDD-Z 恢复正常；7例仍有扩大，中位LVEDD-Z为2.6（2.3～4.5），3例LVEDD-Z≤2.5。

表1 TIC组与DCM组患儿临床特点比较

治疗后TIC 组左心收缩功能（LVEF+LVFS）全部恢复正常。在6 个月内有超声心动图随访资料的15例患儿中，＜6 个月恢复正常者9例（60.0%）；18例TIC患儿LVEF中位恢复正常时间为5.5（0.4～9.3）月，LVFS中位恢复时间为2.3（0.4～6.7）月。心率控制且心律转为窦性患儿（n=13）LVEF 中位恢复正常时间为5.0（0.4～7.0）月，心率控制但心律未转为窦性患儿（n=5）LVEF 中位恢复正常时间为2.0（0.7～13.5）月，差异无统计学意义（Z=0.15，P=0.882）。

2.3 TIC组与DCM组临床特点比较

与DCM 组基线资料相比，TIC 患儿诊断年龄较小，急性期心率较快，急性期HR 指数较大、心功能Ⅲ～Ⅳ级发生比例较低，首次就诊时LVEDD-Z较小，LVEF、LVFS 较高，房速比例较高，室速比例较低，24小时动态心电图总心率较高，心律失常占总心率百分比较高，治疗2 周内血BNP 水平升高的比例较低，BNP-R 较大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

TIC 组无死亡病例，DCM 组死亡20例（20/40，50.0%）。两组临床表现及超声心动图随访时间均≥3 个月（1例DCM 患儿随访1 个月后死亡除外）。治疗后TIC 组LVEF、LVFS 提高值及LVEDD-Z 下降值均大于DCM 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

在DCM 患儿中，左心收缩功能轻度下降5例（12.5%），中度下降22例（55.0%），重度下降13例（32.5%）；与TIC 组相比，DCM 组左心收缩功能中-重度下降比例较高（87.5%对44.4%，χ2=9.86，P=0.002）。

DCM 组仅7例（7/40，17.5%）左心收缩功能恢复正常，中位恢复时间32（8～66）月，其中＜6 个月恢复正常者仅1例。7例患儿中5例为窦性心律（包括＜6个月恢复正常者），2例有短阵房速发作（左心收缩功能恢复时间分别为31个月和66个月）。

3 讨论

各种类型的快速性心律失常均可导致TIC，而房速在儿童患者中症状多不典型，持续无休止发作比例高，最易并发TIC[8,11]。一项研究显示，81例儿童TIC 最常见的心律失常为房速（59%），其次依次为持续交界性心动过速（23%）、室速（7%）、房室折返性心动过速（5%）等[3]。本研究TIC患儿心律失常类型也以房速为主。持续无休止的心动过速致长时间血流动力学异常，易导致心功能损伤和心脏扩大。房速患儿心率偏慢，早期症状不明显，临床表现不典型，年龄小无法准确描述症状，就诊时心律失常可能已持续较长时间。室速、房室折返性心动过速临床上较少引起TIC，但相关研究显示非持续性的室速是TIC 的预测因素[12]。本研究TIC 组1例短阵室速抗心律失常药物治疗5年，仍有心律失常反复发作，室速占总心率比值18.73%，射频消融术后心律转为窦性，未再复发，术后4 天左室收缩功能恢复正常，但术后9 个月心脏大小仍未完全恢复正常（LVEDD-Z=2.6），故短阵室速也应该密切随访。儿童房室折返性心动过速发作时心率一般较快，临床症状较明显，就诊及处理往往比较及时，较少发生TIC。本研究TIC 组1例房室折返性心动过速患儿发作时心率增快且症状明显，发作后及时处理致每次发作持续时间较短，反复发作后虽然发展成为TIC，但心功能损伤及心脏扩大并不显著（LVEF 51%、LVFS 26%、LVEDD-Z=3.01），射频消融术后心律转为窦性，心功能及心脏扩大逐渐恢复正常。本研究TIC 组中仅有1例（5.6%）为交界性心动过速所致，占比低于既往研究（23%）[3]，可能与本研究样本量较小有关。本研究TIC组中1例非阵发性交界性心动过速患儿，首次就诊时左心收缩功能已呈中度下降且心脏扩大明显（LVEF 44%、LVFS 22%、LVEDD-Z=13.55），但病程较短（3 个月），初诊时曾考虑TIC，但DCM不除外，入院后发现患儿多数时间心率增快不明显（130～140次/min），心动过速症状不典型，由于年龄小（23个月），无法准确描述症状等因素可能导致病程不准确，就诊延迟。该患儿心动过速占比高，临床心衰症状不太严重（Ⅲ级），治疗6 个月后左室收缩功能损伤恢复较明显，接近正常，故最后仍考虑诊断TIC。治疗1年后该患儿心功能完全恢复正常，心脏大小基本正常（LVEDD-Z=2.3），心律失常发作极少，停药后目前病情无反复。

TIC 的发生及其严重程度与心动过速的程度及持续或反复发作的时间相关。HR指数可反映儿童心动过速程度，同时也是鉴别TIC 与DCM 的关键指标，以HR 指数＞130%（得分1 分）、PR 指数（PR 间期/RR 间期）＞30%（得分1 分）、非窦性P 波（得分2 分）建立风险评估模型鉴别两者，得分0～1分为低风险，2～3 分为中风险，＞3 分为高风险，中高风险即为阳性结果；结果提示该模型诊断TIC 的灵敏度和特异度分别为100%和87%[4]。也有学者将24 小时动态心电图异位节律心动过速占总心搏数＞75%作为儿童TIC 诊断标准之一[3]。持续或反复发作的心动过速存在数天至数年均可进展为TIC。一般而言，心室率越快，心动过速持续时间越长，负荷越重，左心收缩功能受损越严重，需尽早干预。本研究18例患儿中，左心收缩功能中-重度受损患儿的心动过速负荷程度较轻度受损者更重，与既往研究结论一致[2]。

目前暂无TIC 诊断的金标准，明确心动过速与心脏扩大、心功能不全的因果关系是诊断的关键。对于病史明确且完整的患儿，如果先有持续或反复发作的心动过速，再出现心脏扩大、心功能不全等表现，TIC诊断相对容易。当就诊时病史不明确，同时存在心动过速、心脏扩大、心功能不全，与DCM 鉴别较困难。误诊的主要原因如下[13]：①部分患儿就诊较晚，难以确定发病时间，缺乏前期资料作对比，使其易被误诊为心肌病继发的心律失常；②TIC患儿临床表现不典型，特别是发作频率较慢的持续无休止性房速，往往就诊时心律失常已经持续了很长时间；③部分特殊起源的房速，因12-导联心电图特征与窦性心动过速相似，被误诊为DCM 继发的窦性心动过速。当因果关系不明时，应结合心动过速控制后心功能改善情况及心脏扩大下降程度做出最后诊断。

为早期明确诊断，早期治疗及改善患儿预后，下列TIC特点可为临床医生诊断及鉴别诊断提供线索：初诊时心动过速显著，异位节律心动过速负荷高，合并有左心收缩功能受损及心脏扩大，复律或控制心室率后受损左心收缩功能恢复快且完全，心脏扩大下降程度明显，提示TIC可能性大。此外，临床实践中可结合以下特点进行综合判断。①TIC 患儿年龄更小，首次入院时超声心动图示左心收缩功能受损及心脏扩大程度较轻。②导致TIC 的快速性心律失常以房速为主，而DCM 继发的心律失常类型多样。③控制心动过速2 周内复查BNP，TIC 患儿该指标下降更明显。④DCM 患儿的中-重度心衰更多，治疗以强心利尿扩管等改善症状及逆转心肌重塑为主；TIC 患儿心衰程度较轻，治疗以恢复窦性心律及降低心室率为主。

TIC患儿心率控制后，左心收缩功能明显改善，且大多数患儿左心收缩功能恢复快且完全，当治疗后左心收缩功能＞6 个月仍未恢复正常，应加强与DCM 鉴别[14]。若初诊TIC 时心动过速明显、心律失常负荷高、心脏扩大、左室收缩功能下降明显，但心动过速控制后左室收缩功能3～6 月内好转不明显，与DCM 激发心律失常鉴别困难者，可进一步行基因检查帮助鉴别。

TIC治疗策略包括：①恢复窦性心律；②控制心室率；③逆转心脏重构。国内外研究认为TIC 治疗应尽可能纠正病因，恢复窦性心律；未能转律者尽可能控制心室率[14-15]。部分研究显示两种方案的左心收缩功能恢复时间差异并无统计学意义[16-17]，本研究结果与之一致，考虑可能与样本量少，TIC预后较好，两种治疗方案治疗效果差异不能体现，早期射频消融术尚不成熟、使用率低等相关。本研究TIC患儿缓解期LVEDD-Z 增大不显著，ACEI 使用率较低（44.0%），但有研究显示TIC 患者入院时未使用逆转心肌重构药物，可致使促进细胞外基质重构的基质金属蛋白酶9增加，促进心衰发展[18]，故应加强TIC患儿逆转心脏重构治疗。TIC治疗的基本目标是将心室率控制在适当的水平，在此基础上应力求将异位心律转为窦性心律。儿童TIC首选药物治疗，药物转复且维持窦性心律患儿，为减少复发，应予以足疗程治疗，有研究显示房速患儿药物治疗显著有效且已停药者，维持疗程均值为（310±136）d[8]。本研究6例经药物转复且维持窦性心律患儿疗程均＞6个月。对于药物转复不能维持窦性心律的患儿，如年龄＞4 岁，体质量≥15 kg，药物治疗效果欠佳（包括心律失常反复发作，心律失常负荷无明显下降，心功能改善不明显，治疗后仍有明显症状），持续无休止性房速，反复发作的单形性室速伴心功能不良者，可早期行射频消融术根治[8-9,19]。若无条件行射频消融术，或家长拒绝，应尽可能予以药物将心室率控制在适当水平，同时长期随访动态心电图及超声心动图。

TIC 患儿心动过速控制1～6 个月后，心功能可部分或完全恢复正常[2]。心功能恢复情况与治疗前的初始状况密切相关，年龄越小，治疗前心率越快，LVEF 越高，则LVEF 越早恢复至正常[3]。TIC 患儿心动过速控制后，即便心功能可恢复到正常，部分患儿心脏大小仍未恢复正常，本研究TIC 患儿中7例（38.9%）治疗后心脏大小未恢复正常，其中2例患儿长期随访1年以上，仍未恢复正常，提示心肌细胞结构异常仍可能持续存在。有研究认为当心肌细胞结构异常超过临界点时，心肌纤维化将不可逆转，所以TIC 虽大多预后良好，但仍有文献报道部分患者心动过速反复发生，心功能短期恶化，并有心源性休克及猝死风险[18-19]。

综上所述，儿童TIC心律失常类型以房速为主，当异位节律心动过速负荷高时，需尽早干预。若患儿初诊时心动过速显著，异位节律心动过速负荷高，合并有左心收缩功能受损及心脏扩大，复律或控制心室率后受损左心收缩功能恢复快且完全，心脏扩大下降明显，提示TIC可能性大。TIC治疗的基本目标是将心室率控制在适当的水平，在此基础上应力求将异位心律转为窦性心律，药物治疗效果欠佳或药物不耐受，持续无休止性房速应行射频消融术。本研究为单中心，样本量小，结论可能存在偏倚，尚需要多中心、扩大样本量、长期随访进一步证实。