颞下颌关节间隙改变与关节盘移位及程度的关系

陶珂金 刘光俊 冯剑颖

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）是颌面部常见的疾病之一[1]，患病率高达30%～54%[2-4]，好发于青壮年，女性多见。临床上TMD 的诊断包括临床检查和影像学辅助检查[5]。影像学检查包括X 线平片、关节造影、锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）等[6]。MRI 能清晰显示髁突、关节盘以及关节周围组织，具有无创性，被认为是评价TMD的“金标准”[7-9]。但一般的口腔医院并不配有MRI设备，而且MRI检查需要患者的配合，所以CBCT 在多数情况下仍是首选的TMD 辅助检查方法[10]。部分临床医生借助CBCT观察关节间隙的改变，进而推测关节盘的情况。本研究旨在分析颞下颌关节间隙改变与关节盘移位及程度的相关性，为临床诊断关节盘移位及程度提供参考。

1.材料和方法

1.1 临床资料的采集 选择2021年1月～10月于浙江艾博医学影像诊断中心行MRI检查，有临床症状的TMD患者作为研究对象，按就诊时间顺序共纳入患者108例（216侧关节），年龄11～34岁，平均年龄（21.20±5.92）岁，其中男性26例（52侧关节），女性82例（164侧关节）。

纳入标准：①患者具有颞下颌关节区疼痛，下颌运动异常，关节弹响和杂音等症状之一[11]；②患者已在浙江艾博医学影像诊断中心行颞颌关节MRI检查。排除标准：①MRI图像质量较差辨识不清者；②具有颌面部外伤或关节手术史者；③MRI检查禁忌者。

1.2 MRI图像获取 所有患者均于同一台西门子3.0T超导型磁共振仪行双侧颞颌关节的MRI扫描。全部病例分别收集患者双侧颞颌关节的MRI开闭口斜矢状位T2WI、PDWI 序列和闭口斜冠状位PDWI 序列影像。参数设置：T2WI 序列：重复时间3470 ms，回波时间75 ms，视窗160 mm×160 mm，矩阵大小320×320，层厚3 mm，层数18层，层间距0.1 mm。PDWI 序列：重复时间2000 ms，回波时间28 ms，视窗140 mm×140 mm，矩阵大小192×192，层厚3 mm，层数18层，层间距0.1 mm。扫描体位及方法：所有患者取平卧位，听眶线与检查床面垂直，固定头部，线圈中心对准耳屏前2 mm。闭口位时嘱患者保持牙尖交错位；张口位时嘱患者手持开口器，保持头部不动，缓慢张口，开口到舒适位置至不能张开为止（约在3.5 cm 以上）。以患者舒适位置为主，不应嘱患者强忍疼痛用力张口[8]。

1.3 MRI图像分析

1.3.1 关节盘位置 关节盘的位置在临床上一般用盘分界角来表达。在MRI闭口斜矢状位上，盘后带与双板区之间有明显的分界线，其与髁突12点位垂线构成的夹角为盘分界角[8，12]。盘分界角在前后15°之间，为正常的盘突关系（见图1.A）；向前15°以上为盘前移位；向后15°以上则为盘后移位[8]。根据开口位时关节盘能否恢复正常位置，盘前移位分成可复性盘前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）。将纳入研究的216侧关节按盘分界角大小分成ABCDE组，A组（正常组）盘分界角-15～15°（40例）；B组盘分界角16～50°（44 例）；C 组盘分界角51～80°（36例）；D 组盘分界角≥81°（52 例）；E 组盘分界角≤-16°（44例）[13-15]（见图1）。

图1 关节盘移位分组

1.3.2 关节间隙测量方法 在MRI闭口斜矢状位PDWI 序列中，选取能清晰显示关节盘形态和髁突最大横径的影像（大部分选取最中间的界面）导入AutoCAD 计算机软件进行测量分析。选用Kamelchuk[16]法（见图2）分别测量关节前、上、后间隙，并且计算ln(P/A)值。当ln(P/A)＞0.25时，代表髁突处于前位；当ln(P/A)＜-0.25 时，代表髁突处于后位；当ln(P/A)在-0. 25～+0. 25之间时，代表髁突位置基本处于中性[17-19]。

图2 Kamelchuk测量法

1.4 统计分析 本研究中的所有定点及测量工作均由两名接受过影像学培训的口腔医师进行，重复测量3次，取平均值。采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析，并且选择独立样本t检验、方差分析和卡方检验等方法。检验水准为双侧α=0.05，P＜0.05表示存在统计学差异。

2.结果

2.1 关节盘位置B、C、D 组中ADDwR、ADDwoR的分布情况见表1。由表1可见B组ADDwR占100%（44/44）；C 组ADDwR 占80.6%（29/36），ADDwoR 占19.4%（7/36）；D组ADDwR 占19.2%（10/52），ADDwoR占80.8%（42/52）。三组数据总体均数存在统计学差异（x2=82.82，P＜0.05）。三组数据两两相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 В、C、D组中АDDwR、АDDwoR的分布情况

2.2 关节间隙 各组关节间隙和ln(P/A)值的测量结果及比较见表2、图3。由表2和图3可见关节前间隙B、C组大于A组，关节后间隙E组大于A组，存在统计学差异（P＜0.05）。关节上间隙各组均无显著性差异（P＞0.05）。ln(P/A)值B、C 组低于A 组，E 组高于A 组，存在统计学差异（P＜0.05）。D 组与A组相比，关节前、上、后间隙和ln(P/A)值均无显著性差异（P＞0.05）。

图3 各组关节前、上、后间隙和ln(P/А)值的比较

表2 各组关节间隙和ln(P/А)值的测量结果（±s）

表2 各组关节间隙和ln(P/А)值的测量结果（±s）

注：*代表与A组的关节前间隙相比较，P＜0.05；#代表与A组的关节后间隙相比较，P＜0.05；△代表与A组的ln(P/A）值相比较，P＜0.05

分组（n）A组（正常组）（40）B组（44）C组（36）D组（52）E组（44）关节前间隙1.82±0.50 2.78±0.72*2.82±0.88*2.05±0.66 1.55±0.50关节上间隙2.75±0.85 2.63±0.81 2.46±0.79 2.55±0.94 3.04±1.19关节后间隙1.89±0.56 1.67±0.49 1.52±0.42 1.88±0.57 3.33±1.28#ln(P/A）0.04±0.15-0.52±0.34△-0.62±0.43△-0.08±0.18 0.74±0.33△

3.讨论

关节盘移位是TMD最常见的类型，盘移位的程度和类型对于TMD 病程的转归有重大影响[19]。关节间隙改变与关节盘移位之间是否存在关联，目前学术界尚无定论。一部分学者认为关节间隙的改变与关节盘移位有关，可以作为一个判断关节盘移位的指标。另一部分学者则认为，关节间隙的改变与TMD 无相关性。Kurita[20]和张俊超[21]研究显示ADDwR组髁突位置与对照组比较差异有统计学意义，较对照组后移。ADDwoR组的髁突位置与对照组比较差异无统计学意义。而Ren等[22]的研究结果刚好相反，结果显示ADDwoR组比ADDwR组的髁突后移更加明显。

本研究将216侧关节按照盘移位及轻重程度分为正常组、轻、中、重度盘前移位组和盘后移位组5组。结果显示与正常组相比，轻中度盘前移位组关节前间隙增大，髁突处于后位；盘后移位组关节后间隙增大，髁突处于前位；而重度盘前移位组的关节间隙和髁突位置未见显著改变。上述结果提示当关节盘发生轻中度前移或后移位时，关节间隙和ln(P/A)值有相应改变。关节盘前移位超过一定程度（盘分界角≥81°）时，对关节间隙和ln(P/A)值均无影响。出现上述结果的原因可能是当关节盘发生前移位时，关节盘后带从髁突嵴顶向前移动至关节前间隙处，从而导致关节前间隙变大。随着病情发展，关节盘前移的程度加重，此时双板区代替关节盘后带处于关节前间隙处，关节前间隙变小[23]。当关节盘发生后移位时，关节盘后带又移动至关节后间隙，从而导致关节后间隙变大。还有研究发现关节间隙改变与关节盘的形态相关，早期阶段关节盘以增厚和后带增宽为主，随着病情进一步发展，关节盘开始发生缩短和双凸型改变[24]。另外，关节前间隙变大与关节积液和髁突骨赘也存在着一定相关性[25，26]。

关节盘前移位的程度和前移位的类型密切相关。本研究发现重度盘前移位组中ADDwoR 的比例高于轻、中度盘前移位组，差异具有显著性（P＜0.05），与陈艾琪等[13]和Incesu L等[14]的研究结果一致。该结果提示关节盘前移位的程度越严重，关节盘越难自然复位，发生ADDwoR 的可能性就越大，其原因可能是随着关节盘移位程度的增加，关节内部紊乱越来越严重，髁突发生退行性改变，关节盘越难自然复位[13]。

本研究的局限性在于缺乏相应的CBCT数据与MRI对照比较；关节盘后移位样本量较少，无法进行分组研究。

综上所述，颞下颌关节前间隙变大，髁突处于后位时，在某种程度上提示有关节盘前移位的发生；关节后间隙变大，髁突处于前位时则在某种程度上提示有关节盘后移位的发生。但在没有关节间隙改变，髁突处于中性位的情况下，无法明确诊断关节盘位于正常位置。所以临床上我们不能简单根据CBCT 影像中关节间隙的变化来推测关节盘的位置，而是应该根据MRI影像来明确关节盘位置，为临床治疗提供依据。