妇科相关肿瘤术后下肢淋巴水肿合并会阴部水肿的综合治疗初探

陈佳佳 高敏哲 汪立 韩凌华 吴顺军 刘宁飞

淋巴水肿是由淋巴系统异常或损伤引起的一种慢性进展性疾病，以组织蛋白异常增加、水肿、慢性炎症和纤维化为特征。继发性淋巴水肿是由多种与淋巴淤滞有关的因素引起的，如肿瘤淋巴结浸润、淋巴结清扫、放疗、创伤和感染等[1]，常见于医源性并发症，病情严重者还会出现频繁的丹毒感染症状。最常见的治疗方法之一是手法淋巴引流综合消肿治疗（Complex decongestive therapy，CDT）[2]。CDT 涉及一系列技术，如严格的皮肤护理、人工淋巴管手法引流、低弹性加压、训练有素的治疗师进行的改善淋巴管运动的锻炼以及强化患者教育等。研究表明，CDT可有效改善淋巴水肿[3]。CDT 的疗效也取决于患者自身，良好的依从性与淋巴水肿的改善密切相关[4]。然而，与单纯的下肢淋巴水肿相比，会阴部位特殊，容易发生多种并发症，比如会阴水肿破溃渗出、心理抑郁、行动不便等，严重影响患者的生存质量。单纯CDT 治疗对会阴水肿的疗效不理想。间歇充气加压仪（Intermittent pneumatic compression，IPC），俗称空气压力波，是基于充气加压的物理原理，对人体的不同部位施加不同模式、不同大小的外部间歇性压力，起到改善淋巴循环障碍、促进静脉回流、改善下肢动脉血流等临床作用，尤其可以对会阴部起到加压消肿作用。本研究通过比较分析妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿合并会阴部水肿患者采用不同方案治疗的临床效果，初步探索妇科相关肿瘤术后下肢淋巴水肿合并会阴部水肿的综合治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年11 月至2021 年6 月，接受治疗的妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿合并会阴部水肿的患者32例，进行4 周治疗。患者均为接受妇科肿瘤根治术及淋巴清扫、辅助化疗和/或放疗的女性。随机分成A、B、C、D 组，每组8 例。A 组年龄47～73 岁，平均（59.88±3.94）岁；淋巴水肿发病时间0.5～6 年，平均（2.56±0.68）年。B 组年龄33～66 岁，平均（51.13±4.11）岁；发病时间0.5～9 年，平均（3.5±1.18）年。C 组年龄41～68 岁，平均（57.38±3.14）岁；发病时间1～6年，平均（2.56±0.69）年。D 组年龄40～66 岁，平均（51.25 ± 3.48）岁；发病时间2～10 年，平均（4.86±1.09）年。4 组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经MRI 淋巴造影确诊为下肢淋巴水肿和会阴水肿；②神志清楚、无认知功能障碍及沟通障碍；③均知情同意，自愿参与研究。排除标准：①恶性肿瘤携带、转移者；②严重高血压、心脏病者；③血栓者；④有急性感染灶者。

1.2 方法

治疗分院内、院外同步进行。院内A 组采用CDT 后加压力短裤的方式进行治疗，CDT 治疗每天1 次60 min，持续4 周；B 组采用IPC（PCD-52，Lympha Press，以色列）加压力短裤的方式进行治疗，IPC 每天1 次60 min，持续4 周；C 组采用CDT加IPC 加压力短裤方式的方式进行治疗，CDT 治疗每天1 次20 min，IPC 治疗每天1 次40 min，持续4周；D 组采用CDT 加IPC 加压力短裤及会阴部绷带包扎的方式进行治疗，CDT 治疗每天1 次20 min，IPC 治疗每天1 次40 min，持续4 周。其中CDT 疗法包括皮肤护理、手法淋巴管引流激活躯干和肢体淋巴系统、肢体加压包扎及治疗后的活动锻炼；IPC会根据患者的耐受性在治疗部位给予压力调节（30～50 mmHg）。院外治疗，A、B、C 组均在治疗后使用压力短裤，白天持续6～10 h，且不可过夜；D 组在此基础上于会阴部使用弹力绷带，白天持续6～10 h，不过夜（图1-2）。

图1 肢体压力绷带加压力短裤Fig.1 Body pressure bandage plus pressure shorts

1.3 观察指标

①肢体变化指标：节段水分、患肢周径；②会阴变化指标：腰围、会阴局部水肿程度、阴唇宽度、会阴水肿分级；③患者主观感觉。

1.3.1 肢体变化指标

图2 肢体压力绷带加压力短裤及会阴部绷带包扎Fig.2 Body pressure bandage plus pressure shorts and perineum bandage

采用多频生物电阻人体成分分析仪（Inboby 720，Biospace 公司，韩国）测量患者各肢体的节段水分，单位L[5]。

下肢周径变化使用刻度卷尺测量，采用5 点法，即在健侧和患侧肢体取5 个点测量周径，分别为第二趾根后5 cm、外踝最高点上5 cm、髌骨下缘下10 cm、髌骨上缘上10 cm、髌骨上缘上20 cm，计算患肢与健肢差值代表水肿程度[4]。

1.3.2 会阴部变化

腰围：使用刻度卷尺测量左右两侧髂前上棘的围度变化。

会阴局部水肿程度采用LymphScanner 仪器（Delfin 公司，芬兰）测量，用百分比含水率（PWC）显示。取患者两侧腹股沟中点及其连线的中点共3 个点进行测量，每个点分别测试3 次，取平均值代表该测量点数值，作为腹部水肿程度，对治疗前后数值变化进行统计，分析会阴局部水肿程度。

阴唇的宽度：使用刻度卷尺对患者两侧大阴唇中点进行宽度测量。

会阴水肿分级采用四度法（0～4 分）进行分级评估：0 分代表会阴部无水肿现象，阴唇厚度、外观正常；1 分代表会阴部有轻度水肿，阴唇颜色变深，阴唇亮度提高，但无疼痛症状；2 分代表会阴部有中度水肿，阴唇有一定肿胀，阴唇颜色变深，阴唇亮度提高，偶尔会有疼痛感；3 分代表阴部有明显水肿，阴唇有明显肿胀，阴唇颜色变深，阴唇亮度提高，触碰有疼痛感；4 分代表阴部有严重水肿，阴唇有一定肿胀并有破溃、流液现象，伴有疼痛感。

1.3.3 主观感觉变化

采用自制淋巴水肿量表，分三部分记录患者主观感觉。第一部分治疗评价：包括治疗的手法力度、IPC 力度、低弹绷带压力、压力短裤的压力、皮肤的舒适度；第二部分疗效评价：下肢的活动改善、会阴部的感觉变化、生活质量、自信的恢复；第三部分对整体治疗的接受度。共计10 个评价点，计算总分判断治疗主观感觉变化程度。评价标准：每个评价点0～10分，共100 分。分四个等级：临床治愈，76～100 分；显效，51～75 分；有效，26～50 分；无效，0～25 分。主观总体满意率＝（临床治愈+显效）/本组总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组患者肢体变化比较

4 组患者经治疗后，节段水分和周径均显著减小（P＜0.05）。组间比较显示，D 组节段水分改善情况优于其他3 组，与A、B 组有明显差异（P＜0.05）。肢体周径的改善各组间无统计学差异（P＞0.05），组内比较治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 各组患者会阴水肿情况变化比较

治疗后，A、B、C、D 组腰围分别减少（1.16±0.27）cm、（1.17±0.37）cm、（2.21±0.49）cm、（3.89±0.99）cm。D 组腰围改善优于其他3 组，与A、B 组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗后，A、B、C、D 组会阴局部水肿程度分别下降（5.34±0.34）%、（3.89±0.73）%、（6.51±0.79）%、（7.03±0.58）%。D 组会阴局部水肿程度改善优于其余3 组，但各组间的差异无统计学意义（P＞0.05），组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗后，A、B、C、D 组阴唇宽度分别减少（0.20±0.02）cm、（0.16±0.06）cm、（1.6±0.33）cm、（1.83±0.34）cm。D 组阴唇宽度改善优于其他3 组，与A、B组的差异有统计学意义（P＜0.05）。

会阴水肿分级变化，D 组治疗前后会阴水肿分级改善幅度大于A 组、B 组和C 组，与A 组、B 组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 四组患者主观感觉变化情况比较

四组患者主观感觉评价结果显示：A 组临床治愈2 例、显效5 例、有效1 例、无效0 例，满意率87.5%；B 组临床治愈2 例、显效4 例、有效2 例、无效0 例，满意率75.0%；C 组临床治愈4 例、显效4 例、有效0 例、无效0 例，满意率100.0%；D 组临床治愈5例、显效3 例、有效0 例、无效0 例，满意率100.0%。

主观满意率比较，C 组、D 组满意率高于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 典型病例

患者（D 组），女性，63 岁，宫颈癌术后继发性右下肢淋巴水肿7 年，进行性增大，合并下腹部及会阴部水肿。采用CDT 加IPC 加压力短裤及会阴部绷带包扎的方式进行治疗。治疗后皮肤改善，水肿减轻，可正常活动。治疗前后变化：右下肢水分下降1.25 L，5 点周径平均减少3 cm，腰围减少6 cm，阴唇厚度减少1 cm，会阴分级从3 分降到1 分，患者主观感觉治愈。（图3）

图3 典型病例Fig.3 Typical case

4 讨论

继发性下肢淋巴水肿是由于淋巴功能、结构受损后组织液中积聚的富含蛋白质和脂质的淋巴液所形成的。又因为长时间的淋巴淤滞，刺激了皮肤中成纤维细胞、脂肪细胞和角质的形成，导致这些细胞的数量增加，肢体肿胀进行性加重[6]。会阴水肿往往是患者长时间的控腿，抬高下肢使淋巴液在会阴这个最低点大量沉积，加之术后的积液引流不尽，造成了阴唇、阴阜、小腹水肿。然而下肢淋巴水肿可以通过CDT 疗法等有效改善[7]，但会阴水肿现在的大多数医疗手段都很难有效改善。

本研究对妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿合并会阴部水肿的患者采用不同治疗方案，通过CDT、IPC、压力短裤、会阴绷带包扎等治疗技术，观察治疗前后下肢节段水分、周径、会阴局部水肿程度、阴唇的宽度等临床指标的变化。结果显示：D 组患者治疗后肢体节段水分、腰围、阴唇的宽度、会阴水肿分级改善程度优于A 组、B 组和C 组，与A 组、B 组差异有统计学意义（P＜0.05），D 组各项指标优于C 组。肢体周径、会阴局部水肿程度变化4 组组间无统计学差异（P＞0.05）。C 组、D 组患者主观感受优于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。四种治疗手段同时应用效果最佳。

CDT 针对各期肢体淋巴水肿均有显著疗效[8]，并可以改善皮肤状况，增加内皮祖细胞和循环内皮细胞[9-10]，且CDT 可以促进血管生成，减少中性粒细胞和炎症，减少脂肪细胞的数量[11]。IPC 基于一个简单而有效的物理原理，对人体的不同部位施加不同模式、不同大小、不同时间的外部间歇性压力，可以有效地将作用力传递到会阴部，改善水肿，促进淋巴回流[12]。会阴部由于位置特殊，导致手法引流效果不佳，IPC 则弥补了手法引流的不足。为保持会阴部持续消肿，需要配合使用压力短裤和会阴部低弹绷带加压包扎。压力短裤可以有效给予阴阜和小腹适度的压力，帮助持续消肿；会阴部低弹绷带加压包扎可以让患者会阴部（大阴唇）得到适当压力，弥补此处的压力缺失，对大阴唇有较好的消肿作用。本研究患者的主观评价结果显示，几乎所有淋巴水肿患者均表示满意，无不良现象发生。

本研究的局限性在于因会阴部的特殊性、隐私性，患者进行治疗时，较难客观评价改善情况。另外，虽然本研究中所有患者的淋巴水肿都有所改善，但我们没有对淋巴水肿的发病和其他危险因素进行调查和分类。在本研究中，将IPC 应用于会阴部，显示了对会阴水肿改善的作用。然而，本研究样本量较小，在建议临床使用IPC 治疗会阴部水肿之前，需要进一步收集足够多的病例来证实其有效性。

CDT 联合IPC 加上压力短裤和会阴部低弹绷带加压包扎是治疗继发性下肢淋巴水肿合并会阴水肿的有效方法，可显著降低淋巴水肿的客观和主观指标。这种非侵入性治疗为继发性下肢淋巴水肿合并会阴水肿的患者提供了良好的治疗方案选择。