腭裂宽度与术后腭咽功能相关性的分析

王英丽 刘阳 宋绮雯 曹亚莉 郝福良 刘钦赞

腭裂（Cleft palate，CP）是颅颌面部常见的出生缺陷之一，新生儿CP 患病率0.3‰，略高于唇裂[1]。CP 可单独发生，也可与唇裂同时发生，亦可伴发于牙槽突裂。CP 的术式选择一直存在争议，传统术式主要是两瓣后退术或兰氏手术。但近年发现，黏骨膜瓣后退虽能关闭裂隙，但延长软腭的效果并不理想，术后患者腭咽闭合功能差，常发生穿孔或复裂等问题，且易使裂隙过宽患者术后产生强大的瘢痕组织，而导致上颌骨发育不全[2]。因此，目前我们常采用Furlow 法，该术式适用于裂隙较窄的腭裂，尤其是不完全性腭裂；对于裂隙较宽者单独使用该术式应谨慎。此类患者术后常因术区张力较大而造成腭瘘、复裂和腭咽闭合功能障碍（Velopharyngea disfunction，VPD）等一系列并发症；当裂隙过宽时，建议在裂隙的两侧加入松弛切口，反对单独使用此术式[3]。

据统计，在初次腭成形术后，约15%～43%的患者有腭咽闭合功能不全[4]。VPD 检测常分为主观语音判听和客观检查，主观语音判听是最直观的检查方法，被广泛应用于腭裂术后患者的腭咽功能评估；在众多客观检查方式中，鼻咽纤维镜是腭咽闭合功能评估的“金标准”[5]。临床上，主观语音判听需与客观的仪器检查联合应用。本研究拟探究不同裂隙宽度腭裂患者在Furlow 法术后的腭咽功能情况，明确裂隙宽度与术后腭咽功能差异的相关性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

对2012～2020 年于河北医科大学口腔医院手术的腭裂患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①术前诊断为Ⅱ度腭裂，已行一期腭裂整复术，均采用Furlow 法进行修复；②术后6 个月以上；③未行语音训练治疗；④无智力与听力障碍，回访时年龄≥3 岁。根据患者术前腭裂宽度分为3 组：较窄组（≤1.0 cm）22 例、中等宽度组（1.1～1.5 cm）12 例、较宽组（1.6～2.0 cm）10 例。对所有符合条件患者行主观语音判听和鼻咽纤维镜检查。

1.2 检测方法

1.2.1 主观语音判听检测

利用Vs-99 语音分析系统（V5.1，北京阳宸电子技术公司），由2 位专业语音师对患者进行语音清晰度检测，使用2008 年Henningsson 等拟定的腭裂语音评估指标，即语音清晰度（%）＝（正确发音的单字数/测试表中的总字数）×100%，对语音清晰度情况进行评分。若患者语音与正常语音无异，语音清晰度大于96%，赋值为0；若患者所测试的语音大部分可理解，伴或不伴有高鼻音及鼻漏气，语音清晰度为71%～96%，赋值为1；若语音测试的大部分内容不能被理解，常伴有腭咽闭合不全的情况，可闻及高鼻音和鼻漏气情况，清晰度为36%～70%，赋值为2；若患者所说内容需反复倾听才可理解，发音几乎不带辅音，有明显的高鼻音和鼻漏气，语音清晰度在0～35%，赋值为3。

1.2.2 鼻咽纤维镜检查

采用电子鼻咽纤维镜（OLYMPUSENF-T3，日本），从患者下鼻道水平然后稍向下方进入鼻咽腔，通过显示器（Auto CAD 2020，Autodesk Computer Aided Design，美国）清晰、全面、客观地观察软腭、咽侧壁和咽后壁的静止及运动状态并摄像记录，将患者静止时和发［i:］时的图像录取保存（图1）。将腭咽闭合前腭咽部面积记作a，进行腭咽闭合后腭咽部面积记作b，腭咽闭合率＝（a-b）/a×100%。若咽侧壁及软腭动度良好，无间隙，腭咽闭合率等于100%，赋值0；若咽侧壁及软腭动度可，发音时间隙小，腭咽闭合率在80%～100%，赋值1；若咽侧壁或者软腭无明显动度，发音时可见中等大小腭咽间隙，腭咽闭合率在50%～80%，赋值2；若咽侧壁及软腭无动度，发音时可见较大的腭咽间隙，腭咽闭合率小于50%，赋值3。

图1 鼻咽纤维镜检查Fig.1 Results of nasopharyngeal fibroscopy

1.3 统计方法

使用SPSS21.0 统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用配对卡方检验，运用Pearson 分析法进行相关性分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后腭咽闭合功能评分结果（图2）

图2 语音清晰度判听和鼻咽纤维镜评分结果Fig.2 Results of speech clarity judgment and nasopharyngoscope score

语音清晰度判听结果：0 分16 例（37%），1 分19 例（43%），2 分5 例（11%），3 分4 例（9%）。

鼻咽纤维镜结果：0 分13 例（30%），1 分23 例（52%），2 分7 例（16%），3 分1 例（2%）。

将0、1 分患者归为非腭咽闭合不全（非VPI），2、3 分的患者归为腭咽闭合不全（VPI）。语音清晰度判听结果显示，3 组术后腭咽闭合不全者为20%，而鼻咽纤维镜检测结果显示为18%，两种检测结果无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 组间腭咽闭合不全率的分析比较

语音清晰度结果显示，较窄组、中等宽度组、较宽组非VPI 例数分别为21、7、7 例，VPI 例数分别为1、5、3 例。统计结果显示，较窄组腭咽闭合不全率显著低于中等宽度组及较宽组（P＜0.05），中等宽度组与较宽组腭咽闭合不全率无显著差异（P＞0.05）。

鼻咽纤维镜检测结果显示，较窄组、中等宽度组、较宽组非VPI 例数分别为21、8、7 例，VPI 例数分别为1、4、3 例。统计结果显示，较窄组腭咽闭合不全率显著低于中等宽度组及较宽组（P＜0.05），中等宽度组与较宽组腭咽闭合不全率无显著差异（P＞0.05）。

2.3 腭裂宽度与术后腭咽功能的相关性

以腭裂宽度和术后腭咽功能为变量绘制散点图，结果显示术后语音清晰度评分、鼻咽纤维镜评分均与腭裂裂隙宽度呈正相关，腭裂宽度与术后语音清晰度评分的Pearson 相关系数r＝0.570（0.4＜r＜0.6，中等强度相关），腭裂宽度与术后鼻咽纤维镜评分的Pearson 相关系数r＝0.560，即裂隙越宽术后腭咽闭合不全率越高（图3）。

图3 腭裂宽度与术后腭咽功能的散点图Fig.3 Scatter diagram of cleft palate width and postoperative palopharyngeal function

3 讨论

腭裂修复治疗目的是将裂隙关闭，使口腔鼻腔分开，防止食物倒流。重建足够长度的功能性软腭，形成良好腭咽闭合功能，可使吞咽和语音正常或接近正常。依据腭裂裂隙宽度进行分类，当腭裂裂隙小于1.0 cm 时为较窄、在1.1～1.5 cm 范围内为中等宽度、1.6～2.0 cm 范围内为较宽裂隙、当大于2.0 cm时为裂隙过宽[6]。研究表明，腭裂宽度与术后腭瘘存在相关性，且发病率可高达43%[7]，早期主张术中在一侧或两侧行松弛切口减张，以减少术后腭瘘、复裂等问题；但实际上增加的软腭量有限，同时术后瘢痕组织限制颌骨三维方向的生长，使患者表现为特殊的Ⅲ类骨面型并伴有明显的错颌畸形。出于对术后出血、腭咽闭合功能及颌骨生长发育影响的考虑，若无松弛切口，想保证术后低腭瘘率，建议将该方法用于修复小于1.0 cm 的较窄腭裂[3]。Mann 等[8]对505例患者的一项回顾性研究显示，在没有松弛切口时，借助颊侧瓣可修复腭裂宽裂隙，且术后并发症极少，语音清晰。

腭裂术式一直处于不断地探索、改进和创新中，传统的两大瓣后推术和兰氏手术似乎能关闭任何宽度的裂隙，但大面积黏骨膜的剥离、骨面暴露、松弛切口的应用等，往往会造成广泛的瘢痕，影响颌骨发育。李天一等[9]对兰氏和改良兰氏两种腭裂修复方式治疗过宽不完全性腭裂的临床效果进行比较后发现，对于裂隙过宽的腭裂患者，采用联合颊黏膜瓣的兰氏法可有效避免骨面裸露，减轻瘢痕增生，有利于上颌骨发育，增进腭咽闭合，提高语音清晰度，是一种值得推广的腭裂手术方法。裂隙宽大的腭裂患者，若是单纯采用Furlow 法，由于Z 形瓣转位缝合张力较大、软腭创面广、术后护理不当等因素，易导致出血、伤口裂开或穿孔等，建议对宽大裂隙的腭裂患者进行术式改良[10]。Furlow 法在宽大腭裂应用中的不足是鼻腔侧的组织量不足、腭组织后推时遗留创面、术后创面张力大、创缘可能撕裂、创面易感染等问题。陶宇等[11]尝试通过术中形成裂隙附近的骨膜肌肉瓣弥补局部软组织量的不足，有效关闭与对侧硬腭创缘间的裂隙，保证鼻腔侧裂口的严密关闭。对于裂隙宽度大于2 cm 腭裂的修复往往需要广泛剥离黏骨膜，创伤较大且常难以有效关闭双层裂隙，存在术后创口再次裂开的可能，增加二期整复的困难。Seo 等[12]的一项前瞻性研究表明，MIDOZ 入路的改良Furlow 法可修复非综合征Veau Ⅰ腭裂，术中不行松弛切口，术后无腭瘘，形成良好的腭咽闭合功能。程宁新等[13]主张Furlow 法同时行后推术，在Z 形瓣的位置和角度确定后，切口的长度可根据封闭裂隙时Z 形瓣尖端是否有张力而定，以无明显张力情况下转位缝合为准则，确保达到软腭充分后推和腭肌复位的治疗目的。此外，石光等[14]进行了一项120 例患者的前瞻性研究发现，颊脂垫瓣移植术联合腭帆提肌重建术治疗腭裂，可有效改善患者腭裂情况，安全性较好，家长满意度较高。一项回顾性研究表明，颊脂垫具有独特的解剖位置及良好的血供，可用于腭裂修复术，且术后腭瘘率低，腭咽闭合功能良好[15]。

腭裂的裂隙大小在一定程度上影响手术修复的难度，从而间接影响术后患者腭咽闭合情况和语音发音清晰度[16-17]。腭裂术后腭咽闭合功能的诊断，一般可分为腭咽闭合完全（Velopharyngea competence，VPC）、边缘性腭咽闭合（Marginal or borderline velopharyngeal insufficiency，MVPI）和腭咽闭合不全（Velopharyngeal insufficiency，VPI）。其中，MVPI 的临床表现最为复杂，临床诊断也比较困难[18]。Meier等[19]认为，腭咽闭合功能障碍的诊断应由主观语音判断和客观检查结果决定。主观语音判听是最直观的检查方法，本研究采用的是目前国内普遍使用的具有汉语特点的语音清晰度测试表，依表对患者的鼻漏气、高鼻音、辅音正确率以及清晰度情况进行评估并分级。虽然主观语音判听结果存在误差，但是不难看出，当裂隙宽度增大时，术后患者腭咽闭合不全率升高。客观检查方法多种多样，如多角度荧光电视摄像、鼻咽纤维镜、计算机语音分析仪、头颅侧位片等。最常用的三种检查腭咽闭合功能的方法为语音清晰度测试、X 线头颅侧位片和鼻咽纤维镜。研究表明，3 种检测方式的检测结果具有一致性[20]。不同的检测方法各有利弊，可视患者情况个性化使用。但是，客观的仪器检查需与主观判听联合使用。仪器的检查可以支持临床医生的判断，尤其是一些临界性的患者，可借此进行手术决策。本研究采用的客观检测方法是鼻咽纤维镜技术，提供软腭、咽侧壁和咽后壁的运动以及闭合过程中软腭及咽壁运动的对称性等信息，从而对CP 患者术后的腭咽闭合状态进行评估。

综上所述，Furlow 法在一定程度上延长了软腭，整体显示出了较好的腭咽闭合率，但术后腭咽闭合功能具有差异性，与术前裂隙宽度大小相关；当裂隙为较窄、中等宽度时，裂隙越小术后腭咽闭合功能越好。