微创与开颅手术治疗高血压脑出血的效果比较

高福安

(金乡县人民医院/神经外科 山东 济宁 272200)

脑出血是较为常见的脑血管疾病，其发病率在所有脑血管疾病中约为1/4，同时也具有较高的死亡率[1]。高血压是引起脑出血最为常见的原因，高血压脑出血在老年人群中有较高的发病率，严重影响了患者的生活质量，也是我国老年人死亡以及预后不良的主要原因。高血压脑出血大多需要采用外科手术治疗，以往大多采用开颅手术治疗[2-3]。随着神经内镜的应用及普及，神经内镜微创手术被广泛的应用于高血压脑出血的治疗中，为了比较其与开颅手术治疗的效果，对我院收治的82例高血压脑出血患者进行了治疗与观察。

1 研究对象与方法

1.1研究对象

研究已经伦理会审核，对我院神经外科于2019年2月至2021年7月收治的高血压脑出血患者进行筛选，将符合入组标准的82例患者纳入本研究中，信封法随机分组，各41例。试验组男性24例，女性17例；最小年龄52岁，最大年龄79岁，平均(64.92±2.11)岁；GCS评分9～13分，平均(11.30±1.32)分。对照组男性23例，女性18例；最小年龄55岁，最大年龄79岁，平均(63.86±2.08)岁；GCS评分9～13分，平均(11.04±1.29)分。两组患者性别、年龄以及GCS评分未见显著差异(P>0.05)，符合开展本研究的条件。

纳入标准：(1)均在发病6小时内就诊；(2)经头部CT等影像学检查确诊为脑出血；(3)有明确的原发性高血压病史；(4)无凝血功能障碍；(5)签署了知情同意书。排除标准：(1)既往精神病史或神经功能障碍病史者；(2)生命体征不稳定；(3)存在梗阻性脑积水及其他严重并发症；(4)合并血液或免疫系统疾病者；(5)合并严重器质性病变、恶性肿瘤者；(6)临床资料不全者

1.2治疗方法

对照组患者应用传统开颅术治疗，根据术前影像学检查结果明确切口位置，手术时采用气管插管全身麻醉，常规铺设消毒巾。确认麻醉效果后，切开头皮暴露颅骨，使用撑开器，撑开切口，利用钻孔扩大骨窗直径[4]。切开硬脑膜后，清除血肿并放置引流管吸引，止血后使用生理盐水反复冲洗。确认无出血后逐层缝合硬脑膜，常规留置引流管，术后根据CT复查情况再拔除引流管[5]。

试验组患者应用神经内镜微创手术治疗，术前常规进行头部CT扫描明确血肿部位，并在距离血肿最近处做好标记。患者手术时采用气管插管全身麻醉，常规铺设消毒经，并根据术前CT定位标记做一长度约5厘米的切口[6]。掀开头皮后将患者的颅骨充分暴露在视野范围内，钻骨孔、十字剪开硬脑膜，将神经内镜穿刺组套根据术前检查结果缓慢置入血肿腔内，确认置入深度后拔出内芯，再将内镜置入透明外管套中[7]。医生在神经内镜的引导下，缓慢到达血肿部位并使用吸引器吸引血肿，调整通道套管使得血肿能够进入套管内。吸引血肿过程中，若血肿量增加则采用双极电凝止血[8-9]。吸引过程中将2～4U尿激酶注入残留血肿腔内，3小时闭管，之后视情况转为开放引流，CT扫描显示颅内血肿基本清除后拔除引流管。

两组患者手术均由同一名医生实施，术后均接受了常规抗感染等药物治疗。

1.3观察指标

比较两组患者血肿清除率、术中失血量、住院时间、术后炎症因子水平以及并发症发生率。术后24小时抽取患者空腹静脉血4毫升，将血样放入离心机内离心处理，转速3000r/min，取上层血清送检，采用酶联免疫法进行检测。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料使用均值表示，计数资料使用例数表示。经组间比较与卡方值检验后P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术指标比较

试验组患者术中失血量以及住院时间更短，血肿清除率更高，与对照组结果具有显著差异(P<0.05)。如表1所示。

表1 两组患者术中失血量、住院时间以及血肿清除率

2.2两组患者术后炎症因子水平比较

试验组患者术后IL-6、CRP、TNF-α水平显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。如表2所示。

表2 两组患者术后IL-6、CRP、TNF-α水平

2.3两组患者围手术期并发症发生率比较

试验组患者术后颅内感染等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，如表3所示。

表3 两组患者围手术期并发症发生率

3 讨论

高血压在我国有着较高的发病率，高血压患者随着病情的进展会诱发脑内小动脉硬化，使得血管壁脂质出现透明变性，在酒精、情绪等因素的作用下，病变的血管会破裂出血，严重的患者出血量较大，而血液会进入到脑组织逐步形成血肿，诱发高血压脑出血[10]。此外高血压患者随着病情的进展，远端的小血管会发生痉挛容易引起血管破裂出血。高血压脑出血患者若不及时接受治疗，会出现恶性颅高压与脑疝，最终导致患者死亡[11]。外科手术是治疗高血压脑出血最有效的手段，传统开颅手术能够快速将颅内血肿清除掉，减轻高血压脑出血患者脑水肿症状，快速解除受压的脑组织，但手术创口较大，在手术过程中稍有不慎可能引起感染，也会增加患者术后肺部感染等并发症的风险[12]。

随着神经内镜等微创技术的发展，神经内镜微创手术被应用于高血压性脑出血的脑血管病的治疗中。与传统开颅手术相比，神经内镜微创手术创伤更小，手术过程更为简洁，而高血压性脑出血患者大多为中老年人，这类患者基础病较多，耐受性差，应用神经内镜微创手术更为适合[13]。当然并非所有高血压脑出血患者都适用于神经内镜微创手术治疗，神经内镜微创手术适用于出血量相对较少的患者，脑干功能丧失、严重出血倾向或血液系统疾病的患者无法使用这一手术[14]。在本研究中所有患者均无明显的凝血功能障碍等疾病，均符合神经内镜微创手术指征，同时因为神经内镜微创手术创伤较小，所以患者术中失血量以及住院时间更短。

早期应用神经内镜微创手术治疗脑出血的血肿清除率约1/2，随着神经内镜技术的发展，血肿清除率明显提升。主要是因为现阶段使用的神经内镜可以使医生在手术过程中根据治疗需要灵活调整镜头方向，减少了对部分病灶的遗漏，可以更全面的观察到血肿病灶，从而提升血肿清除率[15]。应用30度神经内镜实施血肿清除术时能够提高观察效果，血肿清除率更高，故本研究中对试验者患者进行神经内镜微创手术治疗时选择了30度的内镜，研究发现试验组患者血肿清除率为90.24%，显著高于对照组的73.17%，证实了神经内镜微创手术在清除血肿方面的优势。

传统开颅手术创伤较大，患者容易因为手术应激反应，释放大量的炎症因子，炎症因子的释放会增加患者术后感染等并发症的发生，不利于患者恢复。而神经内镜微创手术创伤较小，手术过程中对患者周围脑组织损伤较小，手术过程中也可以获得较好的止血效果，手术应激反应较轻。本研究中试验组患者术后IL-6、CRP、TNF-α水平显著低于对照组，IL-6、CRP、TNF-α水平越低对患者术后恢复更有利。

有文献报道高血压脑出血患者在开颅手术后，因为手术引起的神经损伤，可能会使得患者出现调节紊乱异常、免疫力下降，从而增加了术后坠积性肺炎等并发症的风险[16]。而神经内镜微创手术，可以在手术过程中最大程度的减少对脑组织的损伤，手术时间更短，清除血肿的速度更快、效果更好，故患者出现感染、电解质紊乱等并发症的风险较低。本研究中试验组患者呼吸道感染等围手术期，并发症发生率为7.32%，显著低于对照组的29.27%。

综上所述，神经内镜微创手术治疗高血压脑出血疗效优于开颅手术治疗，可以减少术后并发症的发生，患者术后恢复更快。