认知行为疗法对脑卒中后抑郁及日常生活活动能力的影响

刘加丰 张 俊 宋成刚 刘 佳 王 伟

(黑龙江省农垦总局总医院康复科 黑龙江 哈尔滨 150088)

脑卒中是一种高发的脑血管疾病，而由于该病这发生会导致患者出现肢体功能障碍和语言功能障碍，加之病情恢复期较长，在长期疾病困扰下会导致患者出现抑郁症状。研究报道国内PSD的发生率分别为35%-43.7%[1]，国外报道PSD总发生率高达60%[2]。PSD主要表现为不能配合治疗、心情烦躁、急躁不安、对外界事物兴趣减少、睡眠障碍等。PSD严重减慢患者运动功能恢复，增加脑卒中后的死亡率及自杀率，影响卒中患者日常生活活动能力，需要早起进行干预和治疗。认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy)是通过改变思维和行为的不良认知，从而改善患者的抑郁症状以及不良行为。国内外研究均表明，认知行为疗法能够有效减轻脑卒中患者的抑郁症状[3],矫正患者的不良认知行为[4]，但对于认知行为疗法对患者日常生活活动能力的影响仍缺乏研究。为此，本文中详细分析了认知行为疗法对改善脑卒中患者抑郁症状和日常生活活动能力的临床效果，详情已在文中叙述。

1 资料与方法

1.1病例资料

1.1.1一般资料：选择2020年01月01日至2020年06月31日于黑龙江省农垦总局总医院医院康复医学科就诊的PSD患者60例。其中男性35例，女性25例；平均年龄(62.6±8.2)岁，平均体重(69.7±9.0)kg，平均身高(168.0±8.4)厘米，病程(6.2±2.0)周，左侧偏瘫23例，右侧偏瘫37例，脑梗塞38例，脑出血22例。组间患者临床基础资料对比差值显示(P>0.05)，存在临床可比性。

1.2治疗方法

1.2.1常规内科治疗：所有患者根据病情给予控制血压、血糖，抗血小板聚集，调脂等控制基础疾病以及卒中二级预防用药。内科诊疗方案由我院神经内科医师制订。

1.2.2常规康复治疗：所有受试者均根据患者当前功能状态，制订康复治疗方案。锻炼内容主要分为床上肢体摆放、神经肌肉恢复、直立床、神经肌肉电刺激、床上翻身坐起训练、坐位平衡训练、作业治疗等。每天治疗时间上下午各1小时，每周6天，共8周。

1.2.3抗抑郁药物治疗：所有患者均接受口服艾司西酞普兰10mg，1次/日，连续服药8周[5].

1.2.4实验组患者同时采用认知行为疗法治疗：认知行为疗法根据上海精神卫生中心团队所编制方案[6]基础上，结合本研究实际情况制订。治疗由工作经验丰富的康复治疗师负责。治疗需会谈12次，共治疗8周。第1-4周患者每周治疗2次；第4-8周患者每周治疗一次；每次治疗时间为60分钟。 具体会谈内容如下：①医生自我介绍，评估患者病情，包括基础疾病、发病情况、治疗情况、当前功能状态、家庭支持情况等，取得患者的信任；②介绍抑郁相关知识与认知行为疗法，告知患者及其家属思维、情绪与行为三者之间关系，错误的认知会导致不良的行为，初步建立患者的求治信念；③了解行为改变对于抑郁状态改变的重要性，建立愉快事件表，与患者一起制定每日活动安排表；④每次指导患者进行呼吸放松或肌肉放松(约15分钟)；⑤每次会谈布置作业，作业内容包括联系呼吸放松法与肌肉放松法，并由患者本人或家属帮助填写放松表与活动日志，在日志中列出当前日常生活中的问题目标清单，给自己设定一些目标；⑥检查作业，按照问题解过程去完成日常生活中困扰自己的事情。

1.2.5支持性心理治疗：对照组采用支持性心理治疗，要通过劝告、建议、倾听、理解和鼓励等方式来缓解患者的心理负担，治疗周期同实验组认知行为疗法一致。

1.3评估方法

1.3.1 Beck抑郁问卷(Beck depression inventory，BDI)[9]：BDI由21个条目组成，每个条目级别分为四级，评分根据从无到极重进行，每一条目分值为0～3分。BDI建议：低于5分表示无抑郁，达到5～13分则表示轻度抑郁，14～20分则表示中度抑郁，20分以上则表示重度抑郁。

1.3.2汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)[10]：评分内容共包括24个项目，从无到严重共5个级别，每个级别分值为0～4分；评定标准：无抑郁为低于8分，轻度抑郁为8～20分，中度抑郁分值在21～35分，超出35分则表示严重抑郁。上述两项心理评估测试精油专业心理医师负责。

1.3.3改良Barthel指数(modified Barthel index, MDI)[11]：采用MDI评估患者日常生活活动能力。该量表包括进食、洗澡、步行等10项评估内容，每项根据患者是否独立完成以及依赖情况，分为5个等级，满分为100分。

1.4统计方法

2 结果

治疗前实验组与对照组BDI、HAMD与MDI评估之间无显著性差异(P>0.05)。实验组与对照组治疗后BDI、HAMD与MDI均较治疗前显著改善(P<0.05)。治疗后，实验组BDI、HAMD与MDI显著优于对照组(P<0.05)。具体数据见表2。

表2 两组患者治疗前后BDI、HAMD与MDI对比

3 讨论

本研究采用认知行为疗法治疗脑卒中后抑郁症，观察认知行为疗法对脑卒中患者抑郁症状和生活活动能力的改善效果。结果显示，两组患者在治疗后BDI与HAMD评分与治疗前相比均有显著改善，提示药物治疗结合心理治疗能够有效改善PSD患者抑郁；在治疗后两组患者MDI评分也有显著提高，说明伴随抑郁症状的缓解，可有效提高患者的生活活动能力恢复效果[7]。治疗后，实验组BDI与HAMD评分优于对照组，同时实验组MDI评分也高于对照组，差异具有统计学意义。这一结果证实认知行为疗法可以显著改善PSD患者抑郁情绪，促进患者的日常生活活动能力恢复，疗效优于一般的心理支持治疗。

PSD是脑卒中后常见的并发症之一，其病理生理机制主要有两种学说：生物学说与心理学说。生物学说认为PSD与神经解剖、神经递质、炎性细胞因子与基因多态性等生物因素有关心理学说则认为脑卒中发生后通常都会出现消极心理，如自尊心下降、孤独等，这些都可能对PSD的发生起到重要的影响[8]。认知行为疗法是通过帮助患者纠正不良认知以及行为，消达到改善患者抑郁症状和不良行为的目的，用于焦虑抑郁、睡眠障碍等的联合或辅助治疗[9-10]。此次研究进一步分析了认知行为疗法在脑卒中抑郁患者中的应用价值，最终结果显示脑卒中患者的抑郁症状得到明显改善。临床调查发现约有70%的卒中幸存者都有神经功能缺损，症状因病灶部位不同也因人而异，最常见的功能障碍为上肢使用功能和步行功受障碍，最终表现为日常生活不能自理，需要依赖他人照料。研究表明，卒中患者的病情越重，患者日常生活能力越受限，越容易发生抑郁。本研究采用认知行为疗法治疗脑卒中后抑郁患者，通过及时纠正患者的认知行为，帮助患者调整正确的思维方式和观念，促进患者逻辑思维的回复，在改善PSD的抑郁情绪的同时帮助患者尽早恢复日常生活活动能力。

综上，认知行为干预可有效改善脑卒中患者的抑郁症状，尽早帮助患者恢复日常生活活动能力，值得进一步开展大样本的临床实验观察其治疗效果。受限于研究条件，本研究治疗后为对患者开展远期效果追踪随访，对认知行为治疗的神经机制也未进行探讨，将在进一步的研究中完善。