神经内镜辅助小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床价值研究

宿红伟

(菏泽市第二人民医院/神经外科 山东 菏泽 274000)

脑出血具有较高的致死率与致残率，与高血压、脑外伤、动脉瘤等因素密切相关，其中高血压脑出血是最为常见的脑出血类型[1]。高血压脑出血患者需要及时接受手术治疗解除占位效应，减轻血肿对周围脑组织的损伤。然而，高血压脑出血手术方式的选择有较大的差异，手术虽然能够快速解除血肿的占位效应，但创伤较大[2]。随着神经内镜技术的发展，神经内镜被应用于脑血管病的治疗中，医生能够借助内镜在狭小的空间清晰观察到病灶[3]。基于此，本研究将神经内镜与小骨窗开颅术结合起来，用于高血压脑出血患者的治疗中，订正我院收治的86例，采用不同手术方案治疗的高血压脑出血患者进行了观察，以探讨神经内镜辅助治疗的效果。

1 研究对象与方法

1.1研究对象

研究已经伦理会审核，本研究共纳入86例高血压脑出血患者，纳入时间为2019年1月～2021年7月，均在我院接受手术治疗，信封法随机分组，各43例。试验组男性与女性24:19；年龄52～76岁，平均(61.90±2.49)岁；血肿量30～60毫升，平均(36.80±2.75)毫升；体重55～90千克，平均(69.10±2.64)千克。对照组男性与女性26:17；年龄50～78岁，平均(60.79±2.45)岁；血肿量30～60毫升，平均(35.10±2.72)毫升；体重55～90千克，平均(67.60±2.71)千克。两组研究对象的基本资料未见显著差异(P>0.05)，可开展研究。

入组标准：(1)经CT等影像学检查确诊；(2)有明确的原发性高血压病史；(3)可正常交流；(4)均在发病6小时内入院；(5)无手术禁忌症；(6)生命体征较为稳定；(7)签署了知情同意书。排除标准：(1)有颅内动脉瘤、血管淀粉样变性者；(2)既往精神病史者；(3)脑外伤等其他原因引起脑出血；(4)近期服用过抗凝药物或免疫抑制剂者；(5)严重器质性病变及肝肾功能障碍者。

1.2手术方法

两组患者均由同一名医生主刀实施手术，对照组患者采用大骨瓣开颅手术治疗，术前对患者进行头颅CT或磁共振检查，定位血肿部位。患者手术过程中取氧卧位，全身麻醉并铺设消毒经，根据术前定位结果做马蹄形切口，逐层切开软组织、推开骨膜。带到素野区充分暴露后使用高速气钻做游离骨瓣，大小约为8×10厘米[4-5]。之后使用合适的丝线悬吊缝合硬脑膜，借助显微镜剪开硬脑膜，选择合适的手术入路进入血肿腔，使用吸尘器清除血肿，出血时电凝止血。确认无活动性出血后，肽连接片固定游离骨瓣，检查固定、出血情况，清点手术器械，确认无误后逐层缝合，术毕[6-7]。

试验组患者采用神经内镜辅助小骨窗开颅手术治疗，术前检查、麻醉方式与对照组一致，患者手术时取侧卧位，根据术前检查结果做一纵向切口，切口长度约为4厘米。使用乳突撑开器扩大手术视野，在切口圆钻一骨孔，游离骨瓣，游离过程中避开脑功能区与重要血管[8]。切开硬脑膜等组织，根据术前计算好的血肿量等数据置入神经内镜，拔除导向档，将外鞘放于血肿腔内。在神经内镜辅助下使用吸引器清除血肿，出血时电凝止血，调整内镜角度彻底清除残余血肿[9-10]。检查患者是否有活动性出血，确认后在神经内镜直视下缓慢退出外鞘，确认无手术器械或药材残留以及出血情况后，使用0号丝线缝合硬脑膜，固定骨瓣，术毕。

两组患者术后均接受了常规脱水剂、抗生素治疗，发热者给予物理降温措施[11]。

1.3观察指标

观察与比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、血肿清除率、术后颅内压水平以及并发症发生率。

1.4统计学方法

应用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量与计数资料使用均值、例数表示。组间比较或卡方值检验后P小于0.05，说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术情况比较

试验组患者术中出血量更少，手术时间以及住院时间更短，与对照组具有统计学差异(P<0.05)。如表1所示。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间

2.2两组患者神经功能恢复情况比较

试验组患者血肿清除率更高，术后颅内压水平显著低于对照组(P<0.05)。如表2所示。

表2 两组患者血肿清除率及术后颅内压水平

2.3两组并发症发生率比较

试验组患者术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，如表3所示。

表3 两组患者术后并发症发生率

3 讨论

高血压脑出血在我国具有较高的发病率，也是常见的急危重症，血肿的占位效应以及脑部坏死的组织分解产物会加剧脑部血管源性水肿与氧化应激反应，促使大量炎症因子的释放，凝血级联反应被激活，会进一步破坏正常的脑组织[12]。因此及时解除占位效应对于降低高血压，脑出血患者病死率具有重要的意义，手术方式也可以有效预防脑疝，减少脑组织的二次损伤[13]。

以往治疗高血压脑出血大多采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗，医生在手术过程中配合显微镜能够快速清除血肿。对于出现脑水肿的高血压脑出血患者，大骨瓣开颅血肿清除术也能够快速的降低颅内压[14]。但从实际情况来看，这一手术方式创伤较大，手术过程中很容易对周围脑组织进行牵拉造成损伤，会影响患者术后恢复，严重的可能会给患者留下后遗症。

随着神经外科手术技术的发展，小骨窗开颅术被应用于高血压，脑出血等脑血管疾病的治疗中，与大骨瓣开颅术相比，这手术方式手术骨穿更小，医生能够在显微镜下直视血肿，同时也因为手术创伤较小，所以对患者周围脑组织以及脑部血管损伤较小，患者术后恢复更快[15]。虽然小骨窗开颅手术具有明显的优势，但也有不足，因为补充面积缩小，所以对于较大的血肿，尤其是深部的血肿难以彻底清除，止血难度较大。

神经内镜诞生于上世纪初，国外学者于上世纪80年代首次将神经内镜应用于脑出血的治疗中，随后国内外学者对于神经内镜在临床上的应用研究不断深入[16]。近年来更是将神经内镜辅助微创手术用于治疗脑血管疾病中，神经内镜在脑血管手术中的应用能够显著缩短手术时间，可以使医生通过内镜观察到肉眼难以识别的细微血管出血情况，可以提高止血效果。借助神经内镜可以使医生更好地避免在牵扯脑组织过程中损伤神经或血管，能够有效减轻手术创伤[17]。本研究中试验组患者术中出血量更少，手术时间以及住院时间更短，与对照组具有统计学差异，这进一步证实了神经内镜辅助小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的优势。

在本研究中，试验组患者血肿清除率为97.67%，显著高于对照组的79.07%，术后颅内压水平也显著低于对照组。究其原因，医生在术中能够借助神经内镜有效吸出血肿腔内的血肿，融合了立体定向钻孔引流术和开颅血肿清除术的优点，医生可以借助神经内镜，必要时还可以调整神经内镜的角度探查到深部血肿，在神经内镜的引导下清除血肿并彻底地止血。

神经内镜辅助小骨窗开颅术，很大程度上避免了颅骨修补的二次手术，同时血肿清除率较高也有利于患者术后恢复。这一微创手术也不容易引起患者应激反应，很大程度上可以减少患者术后并发症的发生，本研究中试验组患者术后并发症发生率为6.97%，低于对照组的27.91%。

综上所述，在高血压脑出血患者的治疗中，应用神经内镜辅助小骨窗开颅术能够更有效的改善患者神经功能，手术创伤更小，可以减少术后并发症的发生。