河北省某三甲医院按病种收付费的实践与探讨

李景涛, 戴军霞, 张亚书, 何其慧, 王亚珍

(1.河北省人民医院医疗保险办公室， 河北 石家庄 0500002.河北省石家庄市第四医院， 河北 石家庄 050000)

医保支付方式改革对于规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、促进医保精细化管理发挥着重要的作用。2011年3月国家发展改革委员会与卫生部联合颁发的《关于开展按病种付费方式改革试点有关问题的通知》指出，医疗服务按病种付费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位向患者收取费用。2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55 号)指出，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费[1]。2018年12月，河北省医保经办机构下发《关于在省本级开展基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》(简称《通知》)，开展按病种收付费工作。本文以某三甲医院开展按病种收付费情况为实践，探讨按病种收付费可能存在的问题，为进一步深化支付方式改革提供思路。

1 按病种付费方式基本情况介绍

《通知》要求选择诊疗方案、出入院标准、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟，质量可控且费用稳定的常见病、多发病开展住院按病种收付费工作；同时要求省本级医保公立定点医疗机构中，实行省级收费标准的，不少于60个病种开展收付费工作。

根据规定，凡接诊符合临床路径准入条件的病种，包括参保人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，均纳入按病种收、付费管理；参保人在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式，或因合并症、并发症、病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可退出按病种收付费。

2 某三甲医院开展情况

根据《通知》要求，自2018年12月1日起开始对60个病种实行按病种收付费。

2.1测算各病种费用，确定按病种付费病种:根据《通知》要求，结合该院实际，对2017年4月1日至2018年10月31日文件中的100个病种费用一一进行测算分析， 找出各病种费用的实际情况与医保规定的标准人均费用差距，确定在该院执行的60个病种及临床路径，涉及16个专业。

2.2制定可行性方案，明确部门职责分工:为贯彻落实《通知》要求，切实保证工作顺利进行，该院制定《关于推进医保按病种收付费工作的分工方案》，明确各职能处(科) 室的主体责任，划分任务分工落实。按照病种标准费用分别组织涉及临床科室及医保、医务、医技等相关部门对临床路径标准进行确定，分别制定临床、医技、麻醉科各自费用路径表单，共同控制病种费用[2]。

2.3做好院内HIS系统改造，对接医保接口:根据文件要求调整动态库接口规范，做好院内HIS系统与病案系统对接，建立按病种收付费查询统计分析功能，在医生工作站完善按病种收付费提示功能。医生为省本级医保患者下达出院医嘱时,自动弹出“结算类别”选择框，若符合临床路径，主要诊断和主要操作方式/主要治疗方式符合条件，医生选择(单病种结算)，并选择诊断名称(见图1、2)。

图1 “结算类别”图面

图2 “单病种结算”图面

2.4规范院内诊断，实现和医保诊断库(ICD-10)的对照：医保诊断库为国际疾病分类ICD-10,医院内部诊断多且不规范，为保证上传到医保平台病种名称的准确，该院医保办公室协同医务处、信息处规范院内诊断库，并实现了和医保诊断库的对照工作；同时，解决了该院长期由住院处非专业人员转录诊断的情况，而是由医生填写诊断直接上传至医保系统，以保证不会出现转录错误。

2.5建立按病种收付费分析制度，促进精细化管理:适应医保控费要求，加强科室单病种管理，按照月度、季度、年度进行按病种收付费情况分析、总结；同时对每份病例的费用构成、收费合理性进行分析并反馈科室，科室针对性地分析未按病种结算或超标准费用原因。对认真执行按病种收付费管理政策并且出组率控制在规定范围内的，按医保规定及时足额计算科室收入；对不切实落实按病种收付费政策、出组率控制不达标的扣除相应收入。

2.6做好政策宣传，积极按要求推进，强化医生病案首页填写的规范性:按病种收付费病种的确定、费用标准的建立均提取于病案首页的诊断编码及手术编码。因此，病案首页的准确性与可靠性直接关系到费用标准及结算的准确性[3]。主要诊断相同，手术操作不同，付费定额也不同，它要求临床医生规范、全面、准确填写病案的全部项目[4]。医院医保部门对涉及按病种收付费的科室一一宣传，强调病种主要诊断名称及手术名称/操作方式的准确、规范书写的重视性。

2.72019年至2020年该院按病种收付费与实际费用情况分析:该院认真执行按病种收付费相关政策，就乳腺癌姑息治疗、乳腺癌术后辅助治疗、肺良性肿瘤行肺楔形切除术、支气管肺癌行经胸腔镜肺楔形切除术、支气管肺癌经胸腔镜肺叶切除术5种病例数较多的病种情况进行分析。5种病种2019年、2020年分别上传到省医保平台的例数为70例、71例，其中超标准费用的乳腺癌姑息治疗2例、乳腺癌术后辅助治疗8例、支气管肺癌行经胸腔镜肺楔形切除术1例、支气管肺癌经胸腔镜肺叶切除术3例(见表1)，总体超标准费用例数占比为9.93%；但5种病种的平均费用均低于标准费用(见表2)。

表1 该院2019年至2020年5种按病种收付费情况

表2 该院2019年至2020年5种按病种收付费的病种均值费用情况

3 讨 论

按病种付费是指通过统一的疾病诊断，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗) ，社保机构按照该结算标准与住院人次向医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化的一种结算方式[5]。河北省在省本级开展基本医疗保险按病种收付费工作，在一定程度上可以控制住院总费用，减少患者负担。该院在执行按病种付费过程中，发现目前的按病种收付费存在需要改善的地方。

在对2019年至2020年该院开展的按病种收付费分析病例中，出现部分病例错报漏报的现象，通过与涉及科室确认沟通，主要存在以下原因：①医务人员方面：按病种付费为新的结算模式，医护人员对该结算模式认识不足[6]，导致部分医务人员所管辖的病例出现漏报现象；②HIS系统方面：医生下达出院医嘱界面需医生为患者选择“结算类别”，选择诊断名称自动带出操作方式；但因主要诊断相同但操作方式不同的，医生选择诊断时未注意诊断后的操作方式，与实际操作方式不匹配，导致部分病例出现错报现象。而且目前该院开展按病种收付费的例数较少，主要因河北省在省本级医保患者执行的按病种收付费病种主要局限于临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟，质量可控且费用稳定的常见病、多发病。该院为省级三级公立医院，收治的患者经常同时具有其他疾病诊断，且需要在住院期间进行处理，符合单一诊断病种和操作方式的较少，造成住院期间偏离基本临床路径的情况，如乳腺恶性肿瘤，第一次住院往往为手术治疗加术后化疗，不符合乳腺癌术后辅助治疗单一诊断和操作方式，不能选择按病种收付费结算；应对病种和操作方式进一步细化。

为了适应医疗保险事业的良好发展，更好的完善复合式结算，加大政策推广宣传力度必不可少[7]。医院应定期对按病种收付费政策进行宣传，充分发挥医保协管员的桥梁作用，将政策培训到所在科室医务人员，以点到面，达到全员掌握；同时，建立考核机制，对各科室执行情况进行公示，医院将实施按病种收付费的情况如超标准等纳入绩效考核体系。

同时，充分利用PDCA循环法，对目前该院执行按病种收付费存在的问题进行原因分析，制定相应的政策，细化指标，使临床在执行过程中有章可循；并积极响应国家、省关于开展 DRGs 按疾病分组的探索，顺应医保支付方式改革，促进医院医保管理精细化。