右美托咪定对腹腔镜肝切除术老年患者脑氧饱和度及术后认知的影响

郭云飞， 魏雯欣， 胡楠楠， 李明辉， 李建玲

(1.承德医学院附属医院麻醉科， 河北 承德 0670002.河北省滦平县中医院， 河北 滦平 068250)

我国肝癌死亡率占居恶性肿瘤死亡率第二位，肝切除术是治疗肝癌的首要方式。随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜肝切除术不断成为主流手术方式[1]。老年患者年纪大，身体功能差，手术创伤及药物的使用都可能会对患者造成损害。选择全身麻醉的药物时，应尽量选择代谢快、恢复快、不经肝脏代谢的药物[2]。右美托咪定属于α2肾上腺素能受体激动药，能阻断交感神经兴奋的传导，具有镇静、镇痛、抑制应激反应的作用，不会抑制呼吸，不影响恢复质量[3]。老年患者脑功能趋于恶化，药物代谢速度减慢，麻醉药品残留易使高龄患者出现术后认知功能下降[4]。研究表明术后认知功能障碍(postoperative cognitive disfunction，POCD)与局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)有一定的相关性[5]。本研究旨在研究右美托咪定对腹腔镜肝切除术老年患者rSO2及POCD的影响，为临床应用提供参考依据，具体报道内容如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年8月至2021年8月于承德医学院附属医院全麻下行腹腔镜肝切除术的患者100例，采用随机数字表法将患者分为两组，试验组和空白组，每组各50例。纳入标准：①ASA II或III级；②年龄65～80岁；③符合腹腔镜肝脏切除术适应症。④Child-pugh分级A或B级。排除标准:①术前有长期麻醉镇痛药物滥用史者；②继发性肝细胞癌者；③心理疾病或精神障碍者。本研究获得伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2研究方法:①麻醉方法进入手术室后常规监测ECG、BP、HR。酒精棉球清洁患者额部，使用近红外光谱rSO2检测仪，将电极片对称贴于双侧额部，监测rSO2。吸氧，开放左上肢静脉。对左侧桡动脉进行穿刺置管，测量有创动脉血压，连接FloTrac/Vigileo系统监测仪，置于心脏水平，校零，监测血流动力学指标。②麻醉诱导:依次使用咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、丙泊酚0.5～1mg/kg静注。达到足够麻醉深度后给予充分表麻行气管插管，改机控呼吸。呼吸管理：潮气量：8mL/kg，呼吸频率：10～12次/min，氧流量：2L/min，FiO2：60%，吸呼比1∶2，PETCO2：35～45mmHg。③麻醉维持:吸入1%～2%七氟醚、静脉泵注丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2ug·kg-1·min-1，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05～0.10mg/kg，保持满意肌松，使BIS维持在40～60内。试验组静脉泵注右美托咪定0.2ug·kg-1·h-1，维持至手术结束前30min。空白组以同样方式泵注等量0.9%生理盐水。④手术方法：将气腹压调至12～14mmHg,术中将肝门阻断，每次肝门阻断15min开放5min，全程共阻断2～3次。

2 结 果

2.1两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2两组不同时点HR、MAP的比较：重复测量方差分析显示，在T1～3两组MAP均明显低于T0(F=20.23,P<0.05)，相比于空白组，试验组在T2、T3下降幅度较小(F=19.75,P<0.05)。T1、T2时刻两组心率明显低于T0(F=18.34，P<0.05)，试验组在T2、T3心率明显低于空白组(F=19.27，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点HR MAP的比较

表3 两组患者术中的比较[ %,M(IQR) ]

2.4两组不同时点MMSE评分分析：重复测量方差分析显示，与术前1d比较，空白组术后第1天和第3天 MMSE评分明显降低，试验组术后第3d MMSE评分明显降低(F=22.98,P<0.05)。与对照组比较，试验组术后第1天和第3天 MMSE评分明显升高(F=25.37，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后MMSE评分的比较

2.5两组患者清醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组POCD发生率明显低于空白组、住院天数明显少于空白组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者清醒时间及拔管时间POCD发生率住院天数的比较

2.6试验组麻醉恢复期不良反应发生率均显著低于空白组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者苏醒期并发症情况的比较n(%)

3 讨 论

老年患者因身体多个系统功能下降，常合并多种并发症，对手术创伤的耐受能力下降，对麻醉药物的代谢速度下降，老年患者的麻醉处于高危状态，如循环系统的波动会增加麻醉和手术的风险，剧烈的疼痛感会延长患者的恢复时间和影响患者的恢复质量等，对麻醉提出了更高的要求[6]。右美托咪定属于α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛等作用，安全剂量的右美托咪定不会抑制呼吸，可通过抑制应激反应及减轻炎症反应来发挥脏器保护的作用[7]。

心率和平均动脉压是监测循环是否稳定的重要项目，由于血管弹性下降，老年患者的循环系统易波动。麻醉后，两组患者的心率、平均动脉压均较术前有所降低，这是由于麻醉药物扩张外周血管所致。全身麻醉维持期持续泵注右美托咪定可以减少其它麻醉药物的用量，使麻醉易于管理，循环更加平稳。试验组整个围术期心率、平均动脉压波动幅度较空白组更加稳定，表明右美托咪定能使老年患者循环系统的处于稳定状态。这是因为右美托咪定能使交感神经活性下降，减少儿茶酚胺的释放，减少缩血管效应，将血流动力学维持在稳定状态。

大脑耗氧量约占全身耗氧量的20%，中枢神经系统对缺氧极为敏感，由于器官功能的退化，老年患者容易发生围术期并发症，尤其是脑缺血缺氧相关并发症。由于高龄及脑内神经递质减少等因素，老年患者在围术期更易发生POCD。rSO2监测是利用无创的近红外光谱(near-infrared spectroscopy,NIRS)技术连续监测前额深部大脑额极的血氧饱和度，代表颅内静脉血氧饱和度，间接反映脑灌注和氧输送情况，是一种监测脑氧平衡的新方法，监测rSO2有利于患者的麻醉管理，大大降低觉醒期并发症的发生率[8]。rSO2的正常值为55%～75%，术中rSO2≤50%与老年患者POCD发生率增加相关。老年患者更易发生rSO2的降低，当rSO2下降的最大百分比超过10%时，预测POCD发生的敏感度和特异度较高[9]。在本研究中，试验组术中rSO2下降范围较空白组小，可能是因为右美托咪定改善脑氧供，有利于维持脑氧供和氧耗处于平衡状态。研究表明，术中使用右美托咪定可使脑氧代谢率下降，使脑氧供和氧耗处于平衡状态，有利于神经系统功能的恢复[10]。还有研究表明，右美托咪定可减少脑血流，降低大脑代谢率，使脑氧供氧耗保持平衡，从而发挥脑保护作用，优化了老年患者围术期脑功能的管理，减少了POCD的发生[11]。研究结果显示，试验组术后第1、3、7d的MMSE评分均高于空白组，POCD发生率明显低于空白组，这表明右美托咪定能加速术后脑功能的恢复，使认知功能得到改善，减少POCD的发生，这可能是由于右美托咪定能够抑制应激反应、减轻炎症反应、保护受损神经细胞，加速神经细胞的恢复[12]。

老年患者因多系统功能减退，药品残留导致术毕清醒延迟及苏醒期并发症较常见。本研究结果显示，试验组患者麻醉恢复期间呛咳、躁动等不良反应较空白组明显减少，清醒时间、拔管时间并未延长，结果说明右美托咪定的镇痛作用及抗交感效应，抑制了麻醉苏醒期间呛咳、躁动等应激反应，改善了患者的恢复质量，这可能与右美托咪定作用于脑干蓝斑核受体，具有镇静、镇痛作用有关。

综上所述：右美托咪定能够更好地维持患者循环系统的稳定，不影响恢复质量，减少觉醒期及术后并发症的发生，使脑氧供需处于平衡状态，对术后认知功能无影响，降低POCD发生率。本试验样本含量小，增加样本含量及术后随访时间会使研究结果更具准确性，对老年腹腔镜肝脏手术患者脑功能的远期转归有待进一步研究。