膝外翻矫正情况对全膝关节置换术预后的影响

吴 迪， 李 嘉， 罗金伟， 吕永明， 徐 丛

(承德医学院附属医院关节外科， 河北 承德 067000)

膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎是常见的膝关节疾病，对于关节病变终末期者，往往出现严重的疼痛症状以及活动受限，保守治疗效果局限，全膝关节置换术(TKA)是较为有效的治疗方式。我们在临床中发现，膝关节病变终末期患者常合并不同程度的膝外翻畸形，这为TKA术治疗增加了难度，其中对于膝外翻畸形的矫正程度存在一定争议[1]。支持将下肢力线置于中立位的学者认为，下肢对线不良与膝关节疾病的发生、发展联系密切，下肢力线变化引起的应力失衡在膝骨性退变中起到了促进作用；也有学者认为，无需将膝外翻畸形完全矫正，甚至矫正过度，能够降低术中操作的难度以及降低软组织松解范围，患者膝关节功能仍能维持在一定水平[2]。目前国内关于膝外翻矫正情况对全膝关节置换术预后影响的报道还较为少见。因此本研究纳入102例采用TKA术治疗的膝关节骨性关节炎(KOA)合并膝外翻畸形患者，通过功能指标、影像学参数等初步探讨残余膝外翻对TKA术后近期疗效的影响，为TKA术治疗提供参考，报道如下

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入我院2018年1月到2021年1月102例KOA合并膝外翻畸形患者，均采用TKA术治疗。术后1周测量髋-膝-踝角(HKA)，根据HKA角≤3度、>3度设为正常组以及残余外翻组，分别为78例、24例。正常组男性28例，女性50例，年龄56～78岁，平均(71.20±4.92)岁；左膝手术31例，右膝36例，双膝11例；术前HKA角7～17度，平均(12.16±2.91)度；残余外翻组男性8例，女性16例，年龄55～76岁，平均(71.14±4.87)岁；左膝手术10例，右膝12例，双膝2例；术前HKA角8～19度，平均(13.05±2.98)度。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准:纳入标准：①KOA合并膝外翻畸形[3]；②采用TKA术治疗；③术中选择非限制性假体；④未出现腓总神经、内侧副韧带损伤以及髌骨轨迹不良。排除标准：①合并严重内科疾病致手术耐受性差者；②术前有膝关节创伤、手术史；③病历资料不全。

1.3方法:采用全身麻醉，使用止血带，常规消毒铺巾。做常规前正中切口，髌旁内侧入路，髌骨外翻，切除骨赘进行松解。胫骨给予髓外定位，截骨8～10mm,根据假体选择后倾0～3度或5～7度，股骨给予髓内定位,术前测量股骨机械轴、解剖轴所成夹角，截骨厚度与假体厚度一致。获得满意的伸直间隙后使其与屈曲间隙相同。屈伸动态法确认胫骨假体旋转对线位置，随后安装假体进行试模，膝关节屈伸，参照胫骨假体自然位置在伸直时在胫骨前皮质做标记，作为假体安放的参考。后方关节囊稍做松解，除严重屈曲挛缩外，尽量使膝关节能够伸直。髌骨边缘骨赘咬除并进行去神经化处理，清除髌上滑膜，均选择骨水泥型假体，若有骨缺损则采用螺钉骨水泥技术。等待骨水泥固化后解除止血带，若发现髌骨轨迹不良，需松解髌骨外侧支持带。关节腔常规引流，屈曲位逐层关闭并缝合切口。术后进行加压包扎、抗生素治疗、预防下肢深静脉血栓等常规处理，根据患者耐受情况逐步开展功能锻炼。

1.4观察指标及评分标准

1.4.1对两组患者功能指标进行观察与比较：术前、术后1年评价美国特种外科医院(HSS)膝关节评分系统[4]：包括关节畸形、关节不稳定性等6个维度，总得分100分，得分越高说明膝关节功能越好；麦克马斯特大学(WOMAC)骨性关节炎评分[5]：包括疼痛、僵硬以及躯体功能等3个方面评价膝关节症状、体征对关节结构及功能的影响，总得分96分，得分越高说明膝关节功能越差；膝关节活动度(ROM)：采用量角器测量最大ROM。

1.4.2对两组患者影像指标进行观察与比较：拍摄下肢全长正位X线片；HKA角：即股骨、胫骨机械轴所成夹角；股骨角:股骨纵轴线与远端关节面切线的外侧夹角；胫骨角：胫骨纵轴线与胫骨近端关节面切线的外侧夹角；髌骨倾斜角：屈膝30度髌骨轴位片上股骨外踝与髌骨外侧最大横径连线所成夹角。

2 结 果

2.1两组手术前后功能指标比较：两组术后WOMAC评分显著低于术前，HSS评分、膝关节ROM显著增加，(P<0.05)，WOMAC评分、HSS评分、膝关节ROM差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后功能指标比较

2.2两组影像学指标比较：两组术后股骨角、胫骨角、髌骨倾斜角、HKA角均显著降低(P<0.05)，且术后正常组四项指标均低于残余外翻组(P<0.05)。见表2。

表2 两组影像学指标比较

3 讨 论

临床上膝外翻畸形多继发于KOA，报道称主要有以下发病机制：发病初期关节内的无菌性炎症导致软骨细胞受损及骨化；在病情进展期间，软骨细胞损伤的同时关节内也具有促进软骨基质修复、再生的物质，当关节内炎症破坏作用超过软骨细胞修复作用时，则疾病进入晚期，软骨表面、内部均有新生血管形成，骨髓基质干细胞能够沿着新生血管到达软骨，分化为骨细胞促进骨组织形成，出现骨赘，最终造成关节畸形[6]。有调查发现，在TKA术患者中，合并膝外翻畸形占比达到10%～15%，通过TKA术进行膝关节置换并纠正膝外翻畸形成为治疗该症的主要方法[7]。本研究TKA术采用经典的髌旁内侧入路，适应症广泛，因髌骨外侧翻开难度较小，术中显露理想，且髌韧带止点胫骨结节处在中线偏外侧，术中暴露较为简单，手术操作易掌握；虽然需进行外侧软组织松解，但也能经内侧切口完成，且该入路不用断离股四头肌内侧头，对抬腿影响较小。但随着临床运用的增多，对于合并膝外翻畸形者，术中下肢力线的矫正程度受到了一定的争议，尤其是近年运动学对线理论的提出[8],也对中立位对线即传统机械力学对线理论提出了挑战。

本研究102例采用TKA术治疗的KOA合并膝外翻畸形患者，术后1周测量HKA角时发现24例HKA角>3℃，即残余膝外翻，造成这种结果的原因主要与患者体位、传统工具测量误差以及手工测量精度不足等有关。但分析两组患者近期疗效发现，两组术后WOMAC评分显著低于术前，HSS评分、膝关节ROM显著增加(P<0.05)，WOMAC评分、HSS评分、膝关节ROM差异无统计学意义(P>0.05)，提示残余轻度的膝外翻对KOA合并膝外翻畸形TKA术后早期疼痛、活动功能等未造成明显影响。有学者认为，TKA术后下肢力线良好者术后关节功能恢复更佳[9]；有研究认为TKA术下肢力线不良可能增加膝关节翻修风险[10]。但随着对TKA术前状态研究的进展、相关生物力学理论以及假体设计理念的进步，逐渐有学者支持TKA术后可残留轻度畸形，有促进TKA术后运动功能恢复的潜在优势，早期预后效果满意[11]。KOA患者年龄普遍偏大，畸形非完全矫正能够减少软组织松解范围、降低术中操作难度，若术后膝关节功能未受影响，不失为一种可接受的手术策略；同时能够避免限制性假体的运用，甚至过度矫正造成膝内翻。我们在随访中发现，残余一定外翻畸形并不影响早期膝关节疼痛及功能障碍的缓解，甚至可能有利于提升早期满意度。

影像学参数方面，两组术后股骨角、胫骨角、髌骨倾斜角、HKA角均显著降低(P<0.05)，且术后正常组四项指标均低于残余外翻组(P<0.05)，造成这种结果主要与术后HKA角偏大，残余畸形有关。我们选择了髌旁内侧入路，根据患者术前测量股骨外翻角对股骨远端进行截骨,若股骨外髁有骨缺损者股骨开髓点稍向内移，准确确认股骨解剖轴，本组患者股骨远端关节面能够垂直于股骨机械轴，股骨角平均(95.56±4.98)度,可认为个性化的股骨外翻角有助于冠状位力线重建，但无法实现机械力学对线[12]。关于TKA术后下肢力线与髌股关节并发症的影响一直是该研究的热门问题，近年有学者认为，TKA术运动学对线不会造成髌股关节的相对位置异常，且可使髌股关节的运动力学更接近正常，这也有助于支持TKA术术后可残余一定外翻畸形的观点[13]。

综上所述，KOA合并膝外翻畸形TKA术后残余外翻对近期膝关节功能、疼痛等无显著影响，可考虑无需对膝外翻畸形进行完全矫正，虽然术后下肢力线恢复不及膝外翻正常者，是否对影响远期疗效有待进一步评估。