基于4D-CT扫描的调强适形放疗联合TACE对直肠癌肝转移患者预后的影响

李 嘉， 颜倩英， 陈 敏， 郑文滔， 温 本

(广东省湛江市中心人民医院肿瘤科， 广东 湛江 524000)

肝脏是直肠癌最常见的转移器官，不少患者在初诊时已发现肝转移迹象，此时肝切除是首选治疗方法，但多数患者已失去切除机会，只能行射频消融术、肝动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolisation，TACE)、放疗、全身化疗、靶向治疗等方法，常联合多种方法来提高抗肿瘤效果[1]。调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是当前临床上常用的放疗技术，根据计划靶区的实际解剖关系来调节放射强度，放疗剂量分布较均匀，应用广泛[2]。IMRT既往主要依赖常规三维计算机断层扫描(three dimensional computed tomography，3D-CT)来确定目标区域，但其可能包含了非必要的正常组织，随着影像学技术的发展，近年来涌现了四维计算机断层扫描(four dimensional computed tomography，4D-CT)扫描技术，其主要减少了呼吸运动伪影的影响，减少了3D-CT扫描可能导致的漏照或多照，提高放疗的准确性，主要应用于肺癌、乳腺癌等治疗[3,4]，在肝脏肿瘤的报道较少。本研究旨在探讨基于4D-CT扫描的IMRT联合TACE的临床疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：前瞻性纳入2018年1月至2019年7月期间于我院收治的70例直肠癌合并肝转移患者。纳入标准：①直肠肿物经过电子肠镜活检或直肠手术切除病理结果确诊为腺癌；②肝脏CT及MRI检查提示肝转移瘤，不宜行肝脏手术或射频消融术；③Child-Pugh肝功能分级为A级或B级，能耐受放疗、全身放疗与TACE治疗。排除标准：①处于肝炎活动期，或合并心、肺、肾等脏器的严重基础疾病；②合并其他原发的恶性肿瘤；③既往接受过放疗、TACE等针对肝脏的任何抗肿瘤治疗。全部患者均签署治疗知情同意书，符合医学伦理原则。采用简单随机方法分为观察组和对照组，各35例，两组患者的性别、年龄、直肠癌的肿瘤分化程度、有无肝外转移、肝转移瘤的数目及最大径等治疗前基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者治疗前基线资料比较

1.2手术方法：全部患者均接受针对肝转移瘤的IMRT及TACE治疗，在治疗期间不同步实施一线的全身放疗(FOLFOX或FOLFIRI方案)。TACE的简要流程是根据肝转移瘤的大小及位置，将超选导管经股动脉插至肝动脉，到达目标位置后依次注射表柔比星40mg、氟尿嘧啶1000mg、奥沙利铂120mg，采用30mL碘油栓塞，介入治疗的间隔时间为4周。对照组患者在上述治疗的基础上实施基于3D-CT的IMRT，简要流程如下：患者取仰卧位，平静呼吸，设体表标志后行常规3D-CT扫描，范围包括肝脏及其上、下各5cm，将图像数据传输至Materplan调强治疗计划系统，融合CT图像，三维重建后根据肿瘤位置、大小、形状等勾画靶区，确定最佳的放疗方案，最后采用瑞典医科达Precise LINAC直线加速器行IMRT治疗，每日照射1次，每次2Gy，总剂量为40～50Gy。观察组患者在上述治疗的基础上实施基于4D-CT的IMRT，将红外摄像装备放置在患者的剑突周围，记录肿瘤的运动路线及患者的呼吸运动信息，融合到图像数据中，据此确定照射靶区，之后行IMRT治疗，照射方法同对照组。

1.3观察指标：患者出院后通过门诊、电话等方式对患者进行定期随访，截止至2021年8月31日。在治疗疗程结束后，采用实体瘤反应评价标准(RECST)进行近期疗效评价，包括主要指标为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、疾病稳定(stable disease，SD)、疾病进展(progressive disease，PD)，将CR和PR的占比相加为客观缓解率(objective response rate，ORR)，CR、PR和SD的占比相加为疾病控制率(disease control rate，DCR)。并比较两组患者的疾病进展时间(time to progression，TTP)以及2年生存率。在治疗疗程结束后，统计全部患者有无出现发热、恶心呕吐、肝功能异常、皮肤损伤等不良反应。

2 结 果

2.1两组患者的临床疗效比较：全部患者在随访期间均未失访，观察组的TTP显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者的ORR、DCR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较

2.2两组患者的生存情况：观察组、对照组患者的2年生存率分别为60.0%(21/35)、48.6%(17/35)，两组比较log-rank χ2=1.036，P=0.309，差异无统计学意义。两组患者生存曲线见图1。

2.3两组患者的安全性比较：两组患者的各不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者的各不良反应发生率比较n(%)

3 讨 论

对于肝多发转移瘤或其他原因不宜行外科手术的患者而言，目前主要推荐采用在姑息性全身化疗的基础上，联合实施TACE、IMRT等肝脏的局部治疗[5]，以加强对肿瘤的控制，延长生存期。本研究结果表明观察组患者的TTP显著高于对照组(P<0.05)，而两组患者的ORR、DCR、2年生存率、各不良反应发生率比较无显著差异(P>0.05)，提示与基于3D-CT扫描的IMRT联合TACE相比，基于4D-CT扫描的IMRT联合TACE能明显延长患者的疾病进展时间。近年来，肿瘤放疗对精确度的要求越来越高，呼吸运动带来的目标区域的移动可明显影响放疗的精确度，基于4D-CT的放疗较3D-CT的优势在于将呼吸运动轨迹信息融入到图像，降低了呼吸运动的影响，真实再现肿瘤形态及运动规律，避免靶区过广或过窄，提供了放疗的精确程度，对肿瘤进展的控制效果可能更佳[6]，但其对于患者的生存状况无明显改善，安全性也接近，可能与本身IMRT联合TACE的疗效尚佳、例数较少有关，约一半患者的生存时间超过2年，目前肝脏局部治疗(如放疗、TACE)联合全身化疗已成为当前肝转移癌的常用治疗方式[7]。金珊等[8]研究表明老年肝癌可实施基于4D-CT的IMRT治疗，有效降低血清肿瘤生长相关分子、侵袭分子、肝癌肿瘤标志物的表达，安全可靠。本研究仍有局限性，其属于单中心研究，纳入的例数较少，且4D-CT扫描的靶区确定方式尚未完全确定，其对3D-CT的近远期优势有待大样本的多中心研究继续探讨。

总之，基于4D-CT扫描的IMRT联合TACE对直肠癌肝转移患者是一种安全有效的方法，在延缓患者肿瘤进展方面优于基于3D-CT扫描的IMRT联合TACE。