处方前置审核在辅助药临床合理运用中的作用

申青，韩勇，周逸梦，何元媛，王尧，李洪林，边原（四川省医学科学院·四川省人民医院药学部/电子科技大学附属医院个体化药物治疗四川省重点实验室，成都 610072）

在当今的医疗环境下，优化用药的同时减少非必要医疗开销是药物管理的关键[1]，而我国辅助药的普遍性过度使用问题[2]，已成为医疗机构及药事管理部门监管的重点，探索其用药合理性评价方法及规范化使用策略是药学技术人员的重要任务。根据国家重点监控合理用药相关政策[3]，医疗机构超常规辅助用药使用情况宜进行重点考察跟踪。

合理用药工具与前置审核系统的整合在规范信息化处方医嘱开具、规避用药错误方面具有正向作用[4]，但未见其用于辅助药专项审核的报道。本研究中，审方药师参考国家重点监控合理用药目录中该院配备品种及门急诊辅助药具体使用情况，结合信息化辅助审核系统，针对需要监控的药物，在其自定义模块设置实时监测内容，直达侧重点，全面审查相关药品的使用规范性、合法性及适宜性。并依据相关要求，对该医疗机构使用的辅助药的用药合理性展开追踪并予以实时干预，完善审核系统信息规则库，对出现问题类型进行回顾性分析，初步观察监控效果，以优化医师开方行为，提升药师干预技能及药事服务能力，促进该院辅助药的临床合理运用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性抽取某院门急诊2019年12月至2020年11月包含辅助药并经系统及药师二重前置审核的所有处方进行查看并分析。

1.2 信息技术基础

审核辅助工具为药师前置审方干预系统PASS pharmReview（美康医药软件公司，版本号V1.2）。该系统与医师工作站HIS（东软医疗信息管理系统V2）对接，用药信息于处方打印前传输至审核系统中。

1.3 干预依据

相关法律法规[5]、药品说明书、国家处方集、专家共识、临床诊疗指南、文献资料等均作为辅助用药审核参考依据，主要考察用药合法性、规范性以及适宜性。审核项目包括诊断用药相符性、重复给药、给药方式、用量疗程、溶媒配伍、禁忌证、特殊人群用药等。

1.4 审核方式

设立独立岗位进行前置审方。为考察既定药物的使用情况，避免漏审假阴性处方，药师将需要监控的药品手动添加到特殊关注行列，无论系统预判结果如何，每一张含有辅助用药的处方均可到达药师处进行实时在线审核，药师可结合系统提示及警示级别进行干预，选择通过、双签通过、不通过按键，分别执行通过合理处方、医师添加通过理由、强制提请医师修改操作，审核流程见图1。之后药师做好干预记录，查漏补缺，医师可在系统预判不合理提示及药师操作后进行处方修改。在干预的每一环节，药师均可与医师在线交流及传输资料。干预时间设定为≤60 s。

图1 门急诊辅助药处方前置审核流程Fig 1 Procedure of pre-prescription review of adjuvant drugs in the outpatient and emergency departments

1.5 完善系统审核规则

源于商业或自主设计的处方前置审核软件均可通过系统知识库中的药品规则与即时处方进行比对实现智能化判断[6]。完善与更新系统规则有助于构建适合医疗机构个性化的审核方法，降低假阳性与假阴性率[7]。药师可透过与临床的互动及反馈，搜集相关意见及建议，做好干预小结，促进规则完善。在该项研究中，由于将相关辅助用药设置了重点关注，无论系统是否自动通过，医师处方协同系统判定结果均可传输至药师处进行人工审核，因此，在审核过程中，药学人员可根据系统与人工审核结果的比对，查漏补缺，实现规则库的维护，在系统层面上规避“漏审”与“错审”。

1.6 分析方法

记录并分析审核中拦截的辅助药不合理处方。计算每月处方不合理率（%）＝系统及人工拦截的辅助药不合理处方数/当月辅助药处方总数×100%，在审核过程中，比较首末月辅助药临床使用改善效果，计算各辅助用药处方合格率及有效干预率（%）＝干预后医师修改辅助药处方数/审核干预辅助药处方总数×100%。

2 结果

2.1 辅助用药干预基本情况

在12个月中，人机结合审核辅助药物处方18 757份，合理率为95.17%。在前置审核过程中，系统审核后医师主动返回修改处方比例为24.50%，药师进行人工审核后医师修改处方比例为66.89%，有效干预率高达91.39%。采用系统＋药师对门急诊辅助药处方进行双重审核后，处方不合理率由首个干预月（2019年12月）的8.67%下降至干预末月（2020年11月）的1.69%，下降幅度较显著，见图2。

图2 前置审核中门急诊辅助用药各月处方不合理率变化Fig 2 Percentage change of pre-audit irrational adjuvant drug prescriptions in the department of outpatient and emergency per month

2.2 辅助用药合理率分析

辅助用药前置审核中，各类药物被干预的主要原因为适应证不适宜，体现为临床诊断与用药不相符，使用指征不明确。丹参川芎嗪注射液存在主要问题为重复用药，体现为功能相似的中成药注射液联用。前列地尔注射液主要问题为遴选药物不适宜，体现为未考虑患者已有疾病，触犯禁忌证用药。其余问题包括用法用量不适宜，体现为注射液浓度及给药方式与剂量不合理等。各辅助药处方合理率及存在问题见表1，典型前置审核干预实例见表2。

表1 各辅助药处方合理率及存在问题类型 Tab 1 Rational rate of adjuvant drugs and main problems

表2 门急诊辅助用药处方前置审核干预实例 Tab 2 Examples of pre-intervened adjuvant drug prescriptions in the outpatient and emergency departments

续表2

2.3 系统规则维护与更进

药师在审核过程中发现的部分假阳性处方提示问题及系统漏洞，可通过启用规则的自主维护功能完善。在说明书范围内或经FDA获批的用药规则，经讨论后可由处方审核小组修改。例如，前列地尔注射液被批准用于勃起功能障碍的辅助治疗；依达拉奉注射液被批准用于肌萎缩侧索硬化辅助治疗且疗程可达28 d。在规则库中可将前列地尔注射液与勃起功能障碍匹配，后者亦然。注射用长春西汀，用于糖尿病患者，系统提示：“本品含山梨醇，会引起血糖不稳，使用时注意监测血糖水平”。系统误将注射用长春西汀粉针剂与长春西汀注射液辅料成分混淆，此种提示可由审方药师进行规则修订。对于超说明书药物使用，需上报并经医院药事管理与药物治疗学委员会通过后方能修改。基于医药互动沟通与循证结果查询的动态循环，药师积极更新规则，完善信息化处方前置审核系统知识库。

3 讨论

辅助用药的界定与定义尚未明确。笔者认为，这类药物于医疗机构中使用，应当有助于患者疾病及功能紊乱的防治[8]，预防或缓解相关主药的毒副作用或通过影响主药代谢途径、作用机制，提高其生物利用度以增强功效，在肿瘤放化疗、保肝降酶、活血通络、滋养神经、免疫调节、术后修复等方面有协同治疗作用。在处方前置审核中，判断辅助药的应用是否合理应基于“安全、有效、经济、适当”的原则[9]。

3.1 辅助药审核切入点分析

辅助药审核可从以下几方面思考：（1）药物使用有无相应适应证。例如诊断为视物模糊，医师开具注射用鼠神经生长因子，被判断为诊断与用药不相符，经审核后，医师将诊断修改为左侧外展神经损伤，符合该药物对应适应证范围。（2）是否存在超说明书使用情况。例如奥拉西坦用于一氧化碳中毒。说明书未记载，但依据指南及随机对照试验结果[10-11]，奥拉西坦为拟胆碱能促智药，对恢复神经细胞功能有积极作用，可用于一氧化碳中毒急性期辅助治疗。（3）给药方式是否适宜。例如医师开处方时误将静脉滴注录入为静脉注射；一些药物特殊用法需注意，前列地尔注射液用于Ⅲ、Ⅳ期慢性动脉闭塞症，可由输液泵进行动脉滴注。（4）频次剂量是否合理。例如在处方录入时，奥拉西坦注射液用量“4 g qd”误录为“4 g tid”；极少数医师以加大用药量或频次的方式，满足慢性病患者“少就医，多开药”的要求，此举风险大且不合规，属于硬性拦截范围。（5）是否超疗程用药。例如奥拉西坦注射液疗程不应超过3周；依达拉奉注射液对于不同适应证疗程也不同，用于改善脑梗死后遗神经症状使用不宜超过14 d；注射用胸腺五肽连续使用不宜超过30 d。（6）有无用药禁忌。例如具有免疫双向调节功能的药物不宜用于需要免疫抑制治疗的人群，包括器官移植初期的患者。（7）特殊人群用药限制。例如具有活血化瘀功效，用于闭塞血管疾病的辅助药不宜用于妊娠期妇女及有极大出血倾向的患者；儿童用药需综合考虑循证的安全性及有效性。（8）溶媒适当与否。例如依达拉奉注射液，为维持稳态血药浓度及脑脊液中有效药物浓度，需在较短时间内（30 min）滴注完毕，因此溶媒量需控制。前列地尔注射液的配伍溶媒量不宜过多，以免脂微球结构遭到破坏，影响其分布到受损血管部位的靶向特性。（9）液体药物浓度适宜与否。例如丹参川芎嗪注射液配伍浓度不应高于4%；奥拉西坦注射液宜溶于不低于100 mL的溶媒中。（10）是否重复用药。需注意两种或多种所含成分相似或为同一种物质的药品联用，特别是含君药成分相同的中成药注射剂联用。（11）联用药物是否有不良相互作用；例如前列地尔注射液与抗凝药或血小板聚集抑制药合用，可增加患者的出血倾向；依达拉奉注射液与具有肾毒性抗菌药物如一代头孢合用，导致肾毒性增加。（12）同一静脉通道内能否混合滴注。例如依达拉奉注射液不宜与高能量输液、氨基酸溶液同一通道输注。中成药注射液由于成分辅料较为复杂，不宜与其他药物在同一通道混合输注[12]。

3.2 处方前置审核对某院辅助用药的规范作用

前置审核、临床决策支持系统用于抗菌药物、急诊儿科等临床领域，可减少处方医嘱不合理率，是规范医师开嘱行为的有效方式[13-14]。国内医疗机构可通过行政手段与技术手段相结合，例如削减辅助药采购量合并处方医嘱前置审核、处方点评及辅助用药培训等措施来遏制该类药物的不合理应用，笔者通过12个月的处方前置审核持续考察，门急诊辅助药物处方不合理率下降幅度为80.51%[15]。随着信息化审核模式的推进及规则漏洞动态修补，系统假阳性问题有所改善，辅助药处方质量得到提升。从本研究结果看，被干预处方中的24.50%由系统提示后医师主动返回修改。该类问题主要涉及电子化医嘱系统（CPOE）相关性错误，有研究表明这类差错发生率为6.1%～77.7%[16]，包括用法用量录入差错、剂量单位选择差错、品规选择差错、溶媒体积选择差错、患者信息抓取不全导致的药物使用禁忌等。这些问题一旦被系统警示，医师会立即意识到此类客观差错而选择第一时间更正用药信息。该研究中，系统提示后医师选择提交药师审核的处方比例为75.5%，医师采纳药师审核建议后的处方修改率为66.89%，其中大多为提示“诊断与用药不符”者，提交人工审核后，医师可就患者个体化用药问题与药师线上交流。医师双签通过，拒绝修改的处方，部分是有相应指南或专家共识推荐的非说明书记载用药，例如鼠神经生长因子用于婴幼儿脑损伤的神经修复，属Ⅱ类推荐，可通过加强与临床沟通，了解医师诉求并更新系统规则后改善，同时药师也应与时俱进，研读专科指南；部分是临床经验性用药，已形成固有习惯的不合理用药情况的纠正，往往不能立竿见影，需要加大审核力度并循序渐进地改善，例如脑部外科手术滥用依达拉奉；部分是由于患者检验指标缺失而被拦截者，药师未知则难免过度干预及错误干预，例如前列地尔禁用于严重心功能不全患者，系统对于分级指标、射血分数的描述缺失，会影响审核药师对禁忌情况的判断，此类问题的解决需医疗机构信息部门协助，并督促门诊病历逐步完善，该类问题是审核中的难点亦是系统功能改进的重点，此外，审方药师需要提升自身专业知识水准、循证工具应用能力及综合审核技术，以契合临床需求。

3.3 信息化辅助用药前置审核中的不足与思考

3.3.1 假阳性、假阴性问题干扰审核 该类情况的产生与系统对问题处方识别的灵敏度与准确度相关。警报阈值低则系统灵敏度高，假阳性问题增多；规则库完善度高，系统准确度则高，假阴性问题减少。有研究表明，医师对于系统警报建议的接受与否是一个复杂的利益权衡过程，灵敏度高而警示级别低的提示，譬如药物相互作用类常被医师视为证据级别不足继而进行综合思考，若患者治疗方案利大于弊，医师则会忽略警报，产生假阳性[17]。因此，在警报阈值的设定中，应根据医疗机构具体用药情况、医师开方习惯及审核条目设置不同的警示级别。用药剂量、给药方式、液体浓度、配伍禁忌等电子医嘱系统录入相关性错误警报阈值可适度调低，而容易产生假阳性问题的临床诊断、药物相互作用等可将警报阈值略微调高。系统预警后人工“二重审核”是解决假阳性提示的有效途径[18]。假阴性漏洞越多，则患者药物使用安全隐患越大。可通过设置重点关注药品，报警与否都反馈至人工处进行前置审核，结合系统建议综合判断，适用于处方量不大的辅助用药审核；也可在前置审核及回顾性处方点评当中找问题，不断更进系统规则，运用质量控制工具，定期开展PDCA循环，逐步完善系统用药知识库。

3.3.2 患者及处方信息采集不全 门急诊患者检验指标、历史用药、生理病理基本参数等信息若不能在处方前置审核时被药师全面参考，则会影响人工判断，产生“误审漏审”“警报疲劳”；处方规范性问题无法全面识别，例如医师签章留样、门急诊及儿科处方颜色，则对处方合法性的审核造成影响。加强审核软件的信息链接及细节识别功能，与生化指标、基本参数等数据库接壤且强化信息安全，保障患者隐私是解决该问题的有效途径。审核药师也可就患者未知的关键指标与处方医师进行在线沟通交流。

3.3.3 辅助药使用时效性问题易被忽略 部分药物使用时效需纳入考虑，例如神经营养修复类药物需要强调受损早期的作用，需在3～6 h保护窗内使用，以防不可逆神经病变。转化糖电解质等静脉途径补液类药物，若患者术后12～24 h恢复进食，则无需长时间使用。针对此类药物，审方药师需加强医护沟通并做好临床用药宣传指导工作。

总而言之，采用处方前置审核系统与人工判断相结合的干预方式，在促进门急诊辅助药合理规范使用当中发挥了积极作用，部分规避了因处方错误带给患者的用药风险。在今后辅助药审核的探索当中，药师应合理运用审核系统，而不依赖智能工具[19]，强化自身专业技能，加强监测力度，围绕“该不该用”“该怎么用”“该用多久”的问题，并结合药物自身特点及相关政策法规，制订统一审核标准，保证辅助药的审核更加高效、精准地开展。