医疗机构中药处方前置审核规则的优化与实践

张婷 顾婕 丁兰萍 马祝悦 张杜枭 袁红宇

关键词处方前置审核;中药;中药饮片;中成药;审核规则;合理用药

自2018 年7 月国家卫生健康委员会发布《医疗机构处方审核规范》以来，全国约有42.7%的医院陆续开展了处方前置审核工作[1]。药师在化学药品不合理处方的审核和干预方面积累了丰富的经验，但对于中药处方前置审核普遍还处于摸索阶段[2-5]。中药处方包括中成药处方和中药饮片处方，其前置审核难点一方面在于中医与西医诊疗体系和理念的不同，导致以化学药品为主的处方审核逻辑并不适用于中药处方;另一方面是目前尚未形成统一的中药合理用药标准，中医用药灵活多变，中药处方的用量、组方和配伍往往千差万别，其审核标准难以被药师掌握。

我院自2019 年3 月开展中药处方前置审核工作以来，已初步建立了中成药和中药饮片处方前置审核的标准，形成了一系列符合本院实际情况和中医诊疗特点的个性化审核规则，现将我院在中药处方前置审核中遇到的难点问题和规则优化思路进行介绍，以期为提高医疗机构中药审方质量和合理用药水平提供参考。

1 我院中药处方审核模式和存在的问题分析

1.1 处方前置审核流程

我院采用的是四川美康医药软件研究开发有限公司研发的合理用药监测系统（prescription automaticscreening system，PASS）自动审核联合药师人工审核的工作模式。不合理问题警示级别和警示分别为：“禁用”问题给予“黑灯”警示，根据问题类型分别设置“直接拦截”或“提交至药师端审核”;“不推荐使用”和“慎用”问题分别给予“红灯”和“橙灯”警示，需药师人工审核;“关注”问题仅在医师端用“黄灯”提示。需人工审核的处方提交到药师端后，审方药师可根据不合理问题的具体类型向医师进行反馈，包括“通过”“双签通过”“必须修改”。“通过”的处方可进入划价收费阶段;“双签通过”的处方，医师需要再次签字确认后方可成功开立;“必须修改”的处方需要医师修改后再次提交药师进行审核[4-5]。

1.2 处方审核规则修改流程和依据

针对PASS审核规则不合理的地方，可由药师、医师提出规则修改申请，由审方中心汇总后提交至我院处方规则审核小组。小组由具有本科及以上学历、主管（中）药师及以上药学专业技术职称的人员组成。审核规则经审核小组审核通过后在系统中予以修改、维护。

我院处方审核规则修改依据包括：药品说明书、相关规范/指南/办法（如《中国药典》《处方管理办法》《医疗机构处方点评管理规范（试行）》《中药饮片临床应用专家共识（第一版）》等）、中医药权威著作（如《中华本草》《中药大辞典》《全国中草药汇编》等）以及高质量的循证证据和相关文献等。

1.3 问题分析

我院药师在日常审方中发现，现有的审核规则在中药处方审核中的适用性较差，存在规则设置不适宜的情况。

1.3.1 中药饮片名称不统一或不规范医院信息系统（hospital information system，HIS）和PASS 中的中药饮片名称不统一，医师在开立处方时容易混淆。例如，两个系统有“同物异名”或“同名异物”的情况，如蓼科植物何首乌Polygonum multiflorum Thunb.的干燥藤茎在两个系统中的收录名称分别为夜交藤和首乌藤。又如，一些中药饮片没有给出具体的炮制方法，而炮制方法会直接影响中药的药性和药效，如炙甘草汤中以蜜炙甘草为君药，有益气补心、缓急定悸之功效，而生甘草藥性微寒以清热解毒见长，两药不宜混用[6]。

1.3.2 中药饮片剂量设置不符合实际中药剂量的选择与其疗效和安全性直接相关[7]。现有PASS 中的中药剂量设置是以2020 年版《中国药典》（一部）记载的用量用法为依据。然而在实际诊疗过程中，中医用药较为灵活，医师往往随症施量，故中药饮片剂量超《中国药典》标准上限的现象较为普遍[8]。与历代中医典籍记载的古方剂量和临床实际用量相比，《中国药典》规定的剂量范围较窄[9]，一定程度上约束了中药饮片的临床应用，难以体现中医治疗特点和历代经典名方传承的经验[10]。从审方的角度来说，系统过于频繁地提示不合理问题，容易导致医师视觉和心理上的疲劳，从而降低了警惕性，对于审方规则的接受度也会大打折扣。

1.3.3 重复用药的审核逻辑过于机械化PASS内置的重复用药审核逻辑是以功能主治或组方药味作为判断依据的。如，百乐眠胶囊和复方丹参滴丸含相同的中药成分丹参，系统判定为重复用药，但两药的药效和功能截然不同。中成药处方是在中医理论指导下以中药饮片为原料制成的，若忽略其组方配伍或功能主治而仅凭1～2 味重复的药材就简单判定为重复用药可能过于机械，在一定程度上限制了合理的联合用药[11-13]。

1.3.4 “十八反”“十九畏”审核过于严格现有的PASS能够识别处方中存在的“十八反”“十九畏”药对，并给予“红灯”警示，相关处方会提交至药师端进行审核。临床经验表明，“十八反”“十九畏”不应该是中药临床使用的绝对禁区[14]。《中国药典》也收录了包含“十八反”药对和“十九畏”药对的成方制剂[15]。历代医家的用药经验和本草专著中也积累并记载了许多反药同用的案例，如《金匮要略》中的赤丸方、《伤寒论》中的甘遂半夏汤、《和剂局方》中的丁香丸、《温病条辨》中的化癥回生丹等[16-17]。因此，PASS需要进一步细化“十八反”“十九畏”的审核细则，既要给出适当的警示，又不能“一刀切”拦截。

1.3.5 特殊人群用药安全警示缺乏近年来，关于传统“无毒”中药的安全性事件报道逐渐增多，中药安全应用面临巨大挑战[18]。对于特殊病理生理状态人群来说，安全用药问题需要格外关注。目前，特殊人群使用中药的常见不合理问题包括：为妊娠期患者开立破血活血类药物[19]，为肝功能不全患者开立何首乌、雷公藤等肝毒性中药[20-21]等。我院PASS尚缺乏针对特殊人群的用药安全警示，故有必要优化PASS 的警示规则，以提醒医师、药师做好特殊人群的用药风险防控。

2 我院中成药和中药饮片处方审核规则优化措施

2.1 中药饮片名称的规范

首先，我院将命名不规范的中药饮片名称以《中国药典》为标准进行了修改，若《中国药典》未收录则参考《江苏省中药饮片炮制规范》[22]，同时设置相应的拼音缩写助记码;其次，对于同一药材的不同炮制品，我院统一在药材名称前冠以炮制方法进行区别，如炙甘草、炙黄芪、麸炒苍术等。我院中药饮片修订示例详见表1。

2.2 中药饮片剂量范围的设置

《中药饮片临床应用专家共识（第一版）》指出，中药饮片剂量不仅指单味中药饮片在汤剂中的成人单日服用量，而且包括处方中所有中药饮片的成人单日服用量[23]。医疗机构可根据实际情况制订各医疗机构中药饮片处方的药味数、剂数和处方剂量的限定标准;对临床确有需求和有依据需突破以上限制的，医师应向医疗机构药事管理与药物治疗学委员会提出申请和备案[23]。基于此，我院药学部与中医科、医务处等多部门合作，查询中医药权威著作和古代经典名方、名老中医经验方中中药饮片常用的剂量范围，对于有明确剂量选择依据的无毒性或药食同源的中药[24]，结合我院常用剂量调整了PASS 中允许的中药饮片剂量上限，具体示例详见表2。对于超过上限的处方，医师可申请备案，备案通过后由药师人工审核通过。如，以酸枣仁汤为基础方治疗顽固性失眠时，酸枣仁可配伍知母、茯神、珍珠母、白芍等中药，此时酸枣仁剂量可放宽至40 g。调整后，我院中药处方剂量范围人工审核流程详见图1。

2.3 中成药用法用量规则的设置

我院PASS中的中成药用法用量一般以药品说明书为参考依據，分别设置了每次剂量、每日剂量及给药频次。在此基础上，我院还对门诊处方超多日用量问题进行了自定义规则设置，对累积量超过30 d 的中成药处方和中药饮片处方设置了“黑灯”警示，系统可直接拦截。

2.4 重复用药规则的设置

中药处方的重复用药存在于中成药之间、中成药和中药饮片的交叉使用过程中，目前尚缺乏临床实践层面的共识。我院在建立重复用药审核规则时，主要参考了国家有关部门颁布的指导原则、指南以及行业内权威组织发布的专家共识等，详见表3。

同时，药师结合文献报道[33-34]与我院临床实际用药情况，将较常见的中成药重复用药的几种情况进行了总结：（1）药物成分近似或相同，但通用名不同，如百令胶囊和金水宝片的主成分均为发酵虫草菌丝;（2）含有特殊组分（毒、烈性中药或化学成分）的药物重复，如强力枇杷露和克咳胶囊中均含有罂粟碱;（3）功能主治基本相同的药物，如蒲地蓝消炎口服液和蓝芩口服液均有清热解毒、抗炎消肿的功效;（4）君药或主要成分重复的药物，如银杏叶提取物片、银杏叶片、银丹心泰滴丸、银杏酮酯滴丸等。可见，中药重复用药主要包括功能主治重复和组方药味重复两个方面。对此，我院将功能主治相同的中成药分为一类，同一类别下单次仅能开立1 种药物;同时开立2 种及以上中成药时，系统将给出“橙灯”警示，需要药师人工审核。对于组方药味重复处方的审核，主要依据药品说明书，若出现2 种及以上成分重复，或毒、烈性成分重复，系统将给出“橙灯”警示，相关处方会被提交到药师端，由审方药师根据具体情况作出处置。调整后，我院中成药和中药饮片重复用药人工审核流程详见图2。

2.5 药物相互作用规则的设置

我院审方中常见的中药药物相互作用包括以下3 种情形：（1）中药饮片配伍存在“十八反”“十九畏”;（2）中药饮片处方和中成药之间存在“十八反”“十九畏”药对配伍;（3）中成药之间存在“十八反”“十九畏”药对配伍。考虑到我院中成药多由西医医师开立，其对中成药的成分、组方配伍可能不够熟悉，存在一定的用药风险，故审方药师会根据上述情况采取不同的处置方式：若中成药的成分之间存在“十八反”“十九畏”，药师应给予“必须修改”操作，将处方返回至医师处进行修改;若中药处方同方配伍或中药处方与中成药之间存在“十八反”“十九畏”药对，凡涉及毒性饮片（如半夏配伍附子），药师应要求“必须修改”，未涉及毒性饮片则可给予“双签通过”，需要医师再次签字确认。

2.6 特殊人群用药规则的设置

我院PASS 可从HIS 中即时调取患者的血常规、血生化等实验室检验结果以判断其生理病理状态。对于中成药处方的审核，我院药师一般按照药品说明书标注的禁忌事项并结合患者的生理病理状态进行审核;而对于中药饮片的审核，我院根据中药作用特点和主要成分筛选出了妊娠期禁用/慎用饮片、肝/肾毒性饮片，当患者有相关用药禁忌时，系统会给出相应的警示。

2.6.1 妊娠期患者我院参考2020 年版《中国药典》（一部）将妊娠期禁忌中药按照安全等级划分为妊娠期禁用和妊娠期慎用两种。禁用药一般毒性较强、药性峻猛，如川乌、草乌、全蝎、蜈蚣、三棱、莪术等;慎用药多为具有活血、行气、泻下等作用的药物，如桃仁、红花、桂枝、牛膝等[35-36]。若患者有妊娠相关诊断或人绒毛膜促性腺激素水平升高提示，医师在开立禁用药时会收到系统给出的“红灯”警示，开立慎用药时则会收到“橙灯”警示。

2.6.2 肝/肾功能不全患者我院筛选出了具有肝/肾毒性的中药饮片，如含有吡咯里西啶生物碱的款冬花、佩兰、紫草、大蓟和含有蒽醌类成分的大黄、何首乌、虎杖等肝毒性饮片[37-38]，含有马兜铃酸的细辛、防己和含毒性蛋白的苍耳子、天花粉等肾毒性饮片[39]。若患者存在肝/肾功能不全的相关诊断或肝功能异常（丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶超过正常上限的3 倍）或肾功能异常（血肌酐≥133 μmol/L）的实验室检查结果，医师在开立上述饮片时会收到系统给出的“橙灯”警示。

3 我院中药处方审核的优化成效

3.1 规则优化情况

2020 年7 月-2021 年9 月，我院共修订了161 种中药饮片名称、92 种中药饮片的剂量范围审查规则和35条重复用药规则，新增了80 种中药饮片的特殊人群用药禁忌审核规则，并新增了超多日用量审核功能。

3.2 处方审核和干预情况

收集我院2020 年第2 季度（审核规则优化前）和2021 年第4 季度（审核规则优化后）的门急诊全部中药处方的审核数据，将其导入Excel 2019 软件中进行数据整理，采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。处方数以PASS中的任务数计，医师1 次提交的1 张或多张处方为1 个任务。处方合理率=（总任务数-不合理任务数）/总任务数×100%;干预有效率=干预有效任务数/不合理任务数×100%。处方合理率和干预有效率的组间比较采用χ 2检验。按月度分别统计规则优化前后的不合理问题数，采用x±s 表示，组间比较采用t 检验。检验水准α=0.05。

我院中药处方审核规则优化前后的审核干预情况对比见表4。由表4 可见，审核规则优化后，我院中成药处方合理率从97.38%上升至98.17%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;处方干预有效率从42.86%上升至79.71%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;中药饮片处方合理率从47.98%上升至79.29%，处方干预有效率从11.17%提高至29.13%，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

我院中药处方审核规则优化前后的不合理问题统计见表5（医师1 次提交的任务中可能包含多个不合理问题，故表5 中的不合理问题数不同于表4）。由表5 可见，规则优化后，我院平均每月中药超多日用量、超剂量范围、药物相互作用、特殊人群药物禁忌等不合理问题数以及不合理问题总数均显著下降（P<0.05）;而重复用药不合理问题数组间差异虽无统计学意义（P>0.05），但有下降趋势。

4 讨论

近年来，国家大力支持中医药的发展，同时也越来越关注中药的合理使用和处方质量的规范管理。与化学药品处方相比，中药处方审核对审方药师的专业能力有着更高的要求，一套优秀的处方前置审核系统能够为药师提供强有力的支持。但要构建既通用又有特色的“智能规则库”尚是一个复杂且漫长的过程[40]。在现有的文献报道中，已有个别医疗机构介绍了中成药或中药饮片处方前置审核系统开发和规则优化的经验，但由于各家医疗机构所采用的审方系统不同，审核逻辑上存在一定差异，加之医疗机构性质和药物品种也各不相同，给中药处方审核标准的建立和统一造成了困难[41-44]。

本研究总结了我院中药处方前置审核中遇到的一些问题，并对中药处方前置审核规则进行了优化，同时规范了药师的审方干预流程，初步建立了符合中医用药特点和我院实际情况的中药处方前置审核体系。研究结果显示，审核规则优化后，我院中成药处方合理率从97.38%上升至98.17%，处方干预有效率从42.86%上升至79.71% ;中药饮片处方合理率从47.98% 上升至79.29%，处方干预有效率从11.17%提高至29.13%。除中成药处方合理率外，其他指标优化前后比较差异均有统计学意义。笔者分析原因可能是：2020 年7 月本研究开始时，PASS 已在我院试运行1 年，中成药处方规则已经进行了部分优化;同时，根据国家对中成药的管理要求，我院非中医专业的医师需要经过不少于1 年的“西学中”培训，并通过考核后方能开立中成药处方，故使得中成药处方在优化前就有较高的合理率。审核规则优化后，我院平均每月中药超多日用量、超剂量范围、药物相互作用、特殊人群药物禁忌等不合理问题数均有显著下降;重复用药不合理问题数组间比较差异虽无统计学意义，但有下降趋势。与此同时，我院不合理问题总数也显著减少。这提示审核规则优化在一定程度上提高了我院的合理用药水平，但审核规则仍有需要改进之处：（1）我院中药处方的诊断缺乏中医辨证分型，中医用药往往方随证变、药随症转，缺少中医辨证便难以准确判断用药的合理性，而我院尚未建立明确的基于“适应证”的审核标准，相关审核规则较少。（2）处方干预有效率仍需进一步提高。处方干预工作能否顺利进行，不仅取决于药师的专业技能、系统规则设置的合理性，也取决于医师对处方规则的接受和认可程度。后续我院将进一步加强与医师的交流，积极做好规则宣传和解释工作。同时，药师应对审核过程中发现的共性不合理问题进行事后点评，形成分析报告并在院内公示，以持续提高处方质量和合理用药水平。

综上所述，我院的审核规则优化措施能改善审方系统对中药处方的审核适用性，提高处方審核质量和合理用药水平。但用药适应证的相关审核规则和中药处方干预有效率有待今后进一步完善和提高。