经口腔前庭入路甲状腺手术患者1例围手术期护理*

刘 娜，黄国会，代云霞，陈文均

(重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科，重庆 400010)

经口腔前庭入路甲状腺手术(TOETVA)作为一种新型入路的甲状腺手术，优势在于切口隐蔽、手术安全、创伤小、恢复快，实现微创、美观的效果等[1]。与传统开放术式比较，TOETVA术后患者发生切口出血、颜面水肿、下颌淤血、切口感染、低血钙、饮水呛咳、声音嘶哑等并发症的概率较低[2]，是甲状腺肿瘤患者可优先考虑的选择[3-5]。有研究表明，TOETVA具有与传统开放入路术式同样的良好效果，对美容需求较高的患者而言，是一个更为理想的选择[6-7]。由于该术式切口隐匿，不易观察术后切口出血、切口肿胀情况等，给术后观察、护理带来很大难度[2]，故围手术期精良的护理是促进患者术后康复效果的关键。2021年1月本院收治了1例因甲状腺肿物拟行TOETVA患者，并予以积极的围手术期护理，术后患者恢复良好，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，34岁。于2021年1月29日因体检发现左侧甲状腺结节2周门诊收入院。入院2周前体检时行甲状腺彩色多普勒超声检查提示甲状腺左右侧叶及峡部形态无异常，实质回声欠均质，甲状腺左侧叶中份可见一大小1.1 cm×1.8 cm×2.3 cm混合回声结节，边界清楚，边缘欠规则，内部回声不均质，双侧颈部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区未见确切肿大淋巴结声像，诊断为甲状腺左侧叶混合回声结节，随诊；甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)分类3类。患者无发热、寒战、恶心、呕吐、胸闷、气促、吞咽及呼吸困难等不适。为进一步诊疗于本院门诊就诊，门诊以“甲状腺肿物”收入院。入院诊断为甲状腺肿物。

2021年2月2日在全身麻醉下行经口腔前庭入路左甲状腺结节切除、部分腺叶切除联合术中冰冻活检术。经鼻气管插管，全身麻醉成功后患者取仰卧、颈部过伸位。采用聚维酮碘消毒术区及口腔，常规铺无菌巾。于口腔前庭中央做1个10 mm横形切口，用长柄小尖刀锐性分离口腔黏膜组织制作套管针(Trocar)隧道并置入10 mm Trocar。分别于该穿刺口两侧2 cm处各做1个5 mm横形切口。置入5 mm Trocar，两侧Trocar于甲状软骨平面会集，充入二氧化碳8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中间为光源和镜头，两边为操作孔。予以电凝钩在腔镜下由头侧至脚侧沿颈阔肌深面游离皮瓣，头侧至甲状软骨平面，脚侧至胸骨上平面，两侧到胸锁乳突肌中份。用抓钳牵拉颈前肌群，电凝钩纵行打开颈白线，显露甲状腺。

结合术前甲状腺彩色多普勒超声检查结果及查体情况探查甲状腺左侧腺叶发现甲状腺肿块位于左侧腺叶中份，呈囊性改变，遂行左甲状腺腺叶切除，用腔镜抓钳抓起甲状腺峡部，超声刀离断峡部并暴露气管，向右侧牵拉甲状腺左侧叶，暴露整个左侧腺叶，超声刀离断上下极血管，并向右侧翻转腺叶，暴露气管食管沟，探查左侧喉返神经完整，将整个左侧腺叶从气管表面游离，予以腔镜取物器取出标本。术中冰冻检查：(左甲状腺)滤泡性腺瘤伴囊性变。术区放置引流管1根自颈部引出并妥善固定，倒刺线缝合带状肌，撤出腔镜器械，可吸收线缝合各切口，术毕。术后冰冻检查：(左甲状腺)滤泡性腺瘤伴囊性变；病理检查：(左甲状腺)滤泡性腺瘤伴囊性变。患者术中、术后生命体征平稳，无声嘶，术中出血约20 mL，术后携带颈部引流管1根、导尿管1根安全返回病房。

2 讨 论

TOETVA患者围手术期护理要点如下。

2.1术前护理

2.1.1心理护理 加强沟通，向患者详细讲解甲状腺疾病相关知识、全身麻醉目的及术中配合医师的重要性。阐述手术的重要性、手术方式、术后恢复及预后效果，消除其焦虑和恐惧心理；了解其对疾病的认知和对拟行手术治疗的理解。

2.1.2术前皮肤准备及口腔护理 协助患者使用肥皂水清洁颈部及胸前区皮肤，配合使用洁悠神长效抗菌喷雾做好皮肤准备。评估患者口腔情况，检查其口腔有无炎症、黏膜破损等，指导患者三餐前后及睡前正确刷牙，并遵医嘱指导患者进行口腔清洁准备，即含漱益口漱口液，每次含漱10 mL，间隔2 h，以预防术后伤口感染。

2.1.3术前适应性训练

（2）不利于工作人员排架，而且倒架也困难。例如：《朝华夕拾》(鲁迅原著),其索取号为：I210.4/L871-4(2)，排架时先要看分类号I210.4架位，然后看著者号L871-4，最后看修订版(2)。这样图书排架很繁琐，排架速度也很慢,而且容易出错。

2.1.3.1枕位训练 目的在于锻炼颈部肌群和韧带，使患者能提前适应术中体位需求，提高对术中体位的耐受程度[8]。指导患者取仰卧位，将枕头垫于肩下，充分暴露颈部区域，每天4次，每次30～60 min[9]，餐后2 h进行，若不耐受可多次短时间累积叠加训练[8，10]。

2.1.3.2深呼吸和有效咳嗽 指导患者进行胸腹式联合呼吸；指导患者咳嗽时加大呼气压力，增强呼气流速以提高咳嗽效率；指导患者可用双手轻压伤口两侧，使伤口两侧皮肤及软组织向伤口处皱起，以避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口引起疼痛、出血[11]。

2.1.4饮食指导 术前1日晚宜进食清淡易消化饮食，禁止吸烟、饮酒；指导患者术前8～12 h禁食、4～6 h禁饮。

2.2术后护理

2.2.1一般护理 患者返回病房后卧床休息，生命体征平稳，实施一级护理，并予以24 h心电监护监测患者生命体征，低流量(3 L/min)吸氧，并予以止血、补液等对症治疗。加强患者血钙浓度动态变化的监测；同时,密切观察患者口腔黏膜有无红肿、糜烂，口唇有无肿胀、疼痛及进食困难，以及腔镜隧道区域皮肤有无发红、皮温升高等感染症状。术后指导患者早期下床活动；术后第4天拔除负压引流管，并给予患者出院指导。

2.2.2体位和引流 术后取平卧位，根据快速康复理念[12-13]，患者术后生命体征平稳后即可缓慢抬高床头，逐步过渡至半坐卧位，以利于患者呼吸和引流，提高患者舒适度。并指导患者保持头颈部处于舒适体位，在改变卧位、起身时固定颈部，以减少牵拉、减轻伤口张力和保持舒适。患者左侧颈部放置负压引流管，保持伤口处敷料清洁干燥，使用C型导管敷贴妥善固定引流管，以不影响患者穿衣为宜；保持引流通畅，观察引流量的颜色、性质和量。若发现引流球内液体量过半时及时倾倒并记录，评估并记录每天引流量；若引流出鲜红色液体、量突然增多需考虑可能为术后出血，及时告知医师予以处理。

2.2.3口腔及呼吸道护理 指导患者进行生理盐水雾化吸入，每天2次，以稀释痰液、加速麻醉药代谢等，吸入后指导患者有效咳嗽，以保持呼吸道通畅，有效咳痰。此外，因患者口腔内有手术切口，存在感染的可能，故术后3 d内交替使用康复新液和益口漱口液，每次含漱10 mL，间隔2 h；3 d后指导患者三餐前后用生理盐水或冷开水漱口，保持口腔清洁，直至伤口愈合。可依据患者实际伤口愈合不同时期及创面情况决定口腔护理频率[14]。

2.2.4伤口及肢体护理 有研究表明，光照治疗在传统治疗中应用最为广泛，且在加速创面愈合、减轻疼痛、控制渗液量等方面均有显著效果[15]。故于术后第1天开始进行光照治疗，每天2次，每次10 min，以促进伤口愈合。此外，气压治疗仪通过对肢体进行大面积的挤压、按摩，其压力可达到深部肌肉、血管等，加速肢体静脉血液回流速度，防止下肢深静脉血栓形成[16]。故于术后当天开始进行肢体气压治疗，每天1次，每次20 min，以促进双下肢肌肉收缩和血液回流，预防下肢静脉血栓形成。

2.2.5活动指导 待患者生命体征平稳、疼痛评分小于3分时鼓励患者在病情允许情况下在床上进行主动踝泵运动，以预防术后卧床导致下肢静脉血栓形成；术后24 h后指导患者循序渐进行床旁活动及下床活动[17]，嘱患者的家属在患者初次下床活动时予以协助以防跌倒。耐心向患者讲解术后早期活动的重要性，督促检查其训练情况。

2.2.7功能锻炼指导 (1)术后当天指导患者缓慢左、右侧颈运动，幅度小于30°，左右交替进行，每次5～10 min，每天1次。开始锻炼时动作宜缓慢、轻柔，动作幅度不宜过大。(2)术后第1～3天，左、右侧颈运动幅度小于60°；上、下活动颈部幅度小于30°，交替进行，每次5～10 min，每天3次。(3)术后第4～7天，上、下、左、右转动颈部幅度均小于60°，每次15～20 min，每天4次。循序渐进地加大运动力量及幅度，以身体耐受为宜[18-19]。

2.2.8心理护理 指导患者自我控制情绪，保持情绪愉快，心境平和。

2.2.9并发症护理

2.2.9.1喉返、喉上神经损伤 出现声音嘶哑，暂时性损伤可在3～6个月内恢复；单侧损伤6个月内发音可好转；若出现失声或严重呼吸困难表示双侧神经损伤，需行气管切开以避免发生窒息。若出现音调降低或饮水呛咳、误咽，可嘱患者在进食时可取坐位或半坐位，给予针刺理疗缓解。

2.2.9.2面神经下颌缘支损伤[20]术中可能会损伤术野范围内相关血管和神经，引起口唇周围感觉神经异常。无须特殊处理，一般半年内可自行恢复。

2.2.9.3下颌区及唇周麻木肿胀[14]该情况以下唇多见。用头套加纱布加压包扎颌下区域，若出现水肿时循序渐进、及早抬高头位以便于切口引流。还可酌情使用硫酸镁湿敷或局部应用，减轻局部水肿[2]。

2.2.9.4皮下气肿 皮下气肿多发生于术后1～3 d。若发生颈、面部肿胀及伴有捻发音考虑发生皮下气肿，可自行吸收。

2.2.9.5甲状旁腺功能减退 出现面部、唇部及手足部的针刺感和麻木感，症状较轻者2～3周后可自行缓解；若出现面肌、手足伴有疼痛性痉挛、抽搐发作可使用钙剂缓解痉挛；同时，应限制含磷量高的食物(如肉类、乳品和蛋类等)，并予以补钙治疗，还可加服维生素D3促进钙的吸收。

2.2.9.6感染 由于手术切口性质为二类，且口腔内存在固有菌群、手术切口位置隐蔽难以大面积彻底消毒均会增加发生术后感染的风险。应遵医嘱使用漱口液保持口腔清洁，指导患者三餐前后及睡前漱口，还可使用抗感染药物预防口腔感染。同时，需密切观察患者颈前区隧道处皮肤有无红肿、热、痛，观察引流液颜色、量及性状，若引流液出现浑浊、脓性分泌物则考虑隧道感染，告知医师予以抗感染对症治疗。

综上所述，TOETVA具有切口位置隐蔽、手术创伤小、术后并发症较少、安全性高、美容效果好等优势，逐渐成为甲状腺肿瘤手术的优先选择。建议细化围手术期管理，明确并重视该手术方式的特殊环节及护理重点；同时，应结合加速康复外科理念，加强对患者的健康指导，全面落实各项护理措施，推动临床新型术式的发展和应用。