深圳市福田区构建分级医养结合服务体系的实践与探索

符 凌，郑名烺

[1.广州中医药大学深圳医院(福田)，广东 深圳 518000；2.深圳市福田区社区健康服务管理中心，广东 深圳 518000]

人口老龄化是指老年人口在总人口中的比重不断上升的过程。根据国家统计局数据显示，截至2000年底我国65岁及以上人口达到0.88亿，占总人口的7%；截至2019年底我国65岁及以上人口达到1.76亿，占总人口的12.6%[1]。面对我国人口老龄化发展趋势存在数量大、增速快、分布不均和“未富先老”等问题[2-4]。政府将医养结合养老服务作为“十三五”时期推动健康老龄化发展工作的重点，在《国务院办公室转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号)、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发〔2019〕60号)均明确提出积极推进并支持医养结合服务发展。深圳市福田区位于深圳经济特区中部，为深圳市中心城区；人口密度较大，户籍及常住老年人均较多。深圳市第七次全国人口普查公报显示，截至2020年底福田区常住人口为155.322 5万人，其中60岁及以上常住人口13.094万人，占8.43%；65岁及以上常住人口8.496万人，占5.47%[5-6]。面对与日俱增的养老压力及老年人健康服务需求，福田区积极应对人口老龄化，从2014年起试点医养结合相关服务，强化部门沟通联系与协同合作，围绕“养老服务体系”和“老年健康服务体系”建立“养为核心，医为配套”的医养结合服务新格局，助力推进“老有颐养”整体工作[7]。现将其具体做法、工作成效报道如下。

1 具体做法

1.1政策支持 福田区委区政府高度重视医养结合工作，区财政、民政、卫生健康部门加强联动，给予政策、经费等大力支持。(1)强化部门协作、完善政策制定。区卫生健康局与区民政局连续2年(2017、2018年)联合印发《福田区医养结合工作方案》，并结合每年制定的《福田区家庭医生服务计划》等，不断加强制度建设、深化服务内涵，将基本公共卫生服务项目与家庭医生签约服务有机结合，协同推进医养结合，完善老年健康服务体系。(2)设置专项经费、保障项目运行。积极协调区财政、民政等部门设置老年人健康管理项目、医养结合和失能老人评估项目、安宁疗护试点项目等专项经费，保障项目可持续健康实施。(3)加强项目管理、提升服务质量。依托区属医疗卫生单位，优化老年人健康管理项目质控中心并成立医养结合和失能老人评估指导项目质控中心，并从机构设置、日常管理、考核管理和经费保障4个方面制定《福田区基本公共卫生服务项目质控中心管理制度》，规范质控中心管理、强化质控中心建设、促进质控中心发展。(4)整合服务资源、动员社会参与。2020年结合老龄工作从区民政局移交到区卫生健康局的契机，整体部署，辖区各社区健康服务(简称社康)机构与各级老年(人)协会建立对口服务工作机制，强化服务联动基础、互相协调支持保障，提升老年人健康水平。

1.2体系构建 建立以居家医养结合服务为基础、社区医养结合服务为依托、机构医养结合服务为补充、康护医养服务结合为保障的分级医养结合服务体系。(1)以家庭医生签约服务为抓手，实现居家服务医养结合。由家庭医生团队为签约居家老年人提供“六保障四优先三重点”(六保障：一个家庭医生团队，一份健康档案，一年2次医养结合服务，一次年度免费健康体检，一份年度健康管理方案，一个慢性病长处方；四优先：优先就诊、转诊、检查、住院；三重点：对居家重病、失能及部分失能老人提供家庭病床、上门巡诊、护理康复服务)的居家健康养老服务。(2)以一站式服务为对接，实现社区服务医养结合。社康机构就近与社区养老机构签署合作协议，明确双方责、权、利，实现签约服务全覆盖(即“结对子”)。结合社康机构自身服务能力和资源配置情况开展定期巡诊服务；同时，对接住养老人的实际需求提供一站式医疗保健服务。在自愿的前提下有条件的养老服务机构可设置机构家庭病床，社康机构按相关文件要求提供服务。(3)以嵌入式合作为突破，实现机构服务医养结合。依托区属医疗卫生单位，在区福利中心和区老年人护理院嵌入式设置以老年人健康管理及医疗服务为主要服务范围的功能型社康站，提供24 h医疗健康服务，构建“共建共担共享”的新型医养结合服务模式，做到小病不出门、久病不出楼、大病直通车，打通医养结合的“最后一公里”。(4)以医养护一体化为顶层，实现康护服务医养结合。规划建设集养老、医疗、康复、护理于一体的康复护理院，为长期卧床、晚期姑息治疗、患有慢性病的老年人及其他需要长期护理服务者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务，正式投入使用后将有效缓解养老护理床位不足的矛盾，是对居家医养、社区医养、机构医养的有力补充。

1.3配套保障 注重全员与骨干培养并重、层级与递进培养并重、基本支撑与试点创新并重。(1)打造过硬专业队伍。在业务项目方面，各社康机构配备老年健康管理项目及医养结合和失能老人评估项目质控员，统筹负责专项服务的开展，并对接相应项目的区质控中心专家。在专业资质方面，目前各区域社康和“结对子”的社康均至少有2名及以上专业医务人员获得老年人能力评估证书，全区社康机构中具备老年人能力评估资质的医务人员近百名。(2)强化专业骨干培养。在专家质控方面，加强质控专家队伍和能力建设，探索实行质控中心“首席专家负责制”，并引入多名市级及以上专家参与项目培训指导，提升专家质控队伍水平。在骨干培训方面，从区医养结合机构、区社区管理服务中心、区质控中心三梯度出发，选派专业人员参加全国医养结合人才能力提升培训项目，培养骨干力量。(3)积极开展业务培训。在基本业务培训方面落实公共卫生专家下社康，实现100%全覆盖；通过将专家派驻社康机构进行业务指导并定期开展督导考核，促进各社康机构人员业务服务能力和水平稳步提升。在专项培训方面，区卫生健康局与区民政局积极合作，邀请市级相关专家为各社康机构工作承接的医务人员专门举办老年人能力评估培训班；两部门还共同推荐人员参加市级相关专业学习班，并对养老机构医护人员开展定期培训。(4)探索完善信息化建设。在优化信息系统方面，对照深圳市社区健康服务信息系统中现有的医养结合服务模块，结合福田区实际开展情况从丰富项目服务内容和完善信息统计功能方面，向市有关部门提出相关建议。在试点“互联网+”服务方面，试点“e护到家”微信小程序、推进“智慧家庭病床”建设，通过便捷的互联网平台实现预约服务、上门服务无纸化操作，助力家庭医生团队为辖区有需要的老年人提供更便利、更优质、更多元化的家庭病床和居家护理服务。

2 工作成效

2.1常规服务不断提升 (1)优化健康体检服务。2014年福田区将老年人集中免费健康体检项目作为深化家庭医生服务工作的重点，由家庭医生团队组织具体实施，实现了老年人集中免费体检常态化、管理规范化。此后，根据上级有关要求并结合老年人服务需求反馈等不定期对服务内容进行优化、丰富。截至2020年底累计完成65岁及以上常住老年人免费集中健康体检近20万人次。(2)完善契约合作服务。2015年选定一家社康机构和一家养老机构签订服务协作协议，由社康机构为住养老年人提供基本公共卫生服务、家庭医生签约服务和个性化有偿医疗服务等。截至2020年底按属地就近便捷的原则全区所有正常运营的养老机构均与附近社康机构签订了合作协议，住养老年人的体检、巡诊率达100%。(3)拓展上门医疗服务。2016年在一家社康机构试点开展家庭病床服务，由家庭医生团队为有需要且符合条件的社区居民提供治疗、康复、护理等上门医疗服务。此后通过完善政策保障、强化质量管理和拓展服务路径等措施不断加强家庭病床服务建设，截至2020年底累计建立家庭病床超过2 200床次(其中90%以上为60岁及以上老年人)，服务覆盖全区所有街道。

2.2不断推进新增服务 (1)落实新增基本公共卫生项目。按《老年健康与医养结合服务管理工作规范》为65岁及以上老年人提供包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询和营养改善指导6个方面的医养结合服务；并结合区民政局的“适老化改造”工作为有需要的老年人提供健康评估与健康服务。2020年完成老年人免费医养结合服务超过1.8万余人，为有需要的失能老人免费提供健康评估与健康服务超过140余人。(2)开展老年心理测评。制定《福田区老年人心理健康服务项目实施方案》，为辖区65岁及以上常住居民开展心理测评，落实老年人心理健康与关怀服务。通过开展心理测评早发现、早诊断、早干预老年人情绪异常，通过为老年人提供心理咨询和援助服务，有效预防和减轻老年期精神、心理疾病。2020年完成老年人免费心理测评2.67万余人。(3)试点安宁疗护服务。制定《福田区安宁疗护试点工作方案》，构建三级医院、二级医院、养老机构/社康机构的三级安宁疗护服务架构、明确各级试点机构开展安宁疗护服务的侧重点。2020年通过建立安宁疗护病房、设立安宁缓和医疗工作室和制定安宁疗护服务流程等措施，主要采取“远程会诊+病例讨论”的形式，试点实施居家、社区和机构安宁疗护服务超过40余例。

3 思考与建议

“医养结合”服务体系或模式促进了医疗资源的合理利用，有效整合了养老和医疗服务资源，是实现积极老龄化、健康老龄化的必然举措[8-9]。但我国医养结合起步较晚，存在着一些问题与制约。

3.1在制度规范方面尚有待于进一步细化完善 当前我国医养结合养老创新在多方面等待突破瓶颈，如服务系统与制度不够完善、支付保障体系无统一规划义务等[10]。目前，长期护理保险制度已在部分城市试点推出并逐步扩大[11]。建议有关部门加快长期护理险的推出，完善偿付方式，以期建立长效保障机制。此外，《老年健康与医养结合服务管理工作规范》中对医养结合服务内容只简单明确了6个方面，但服务内容缺乏较详细的具体操作规范，不利于基层医疗卫生机构实施开展，福田区根据相关文件并结合实际制定了试行版福田区属规范，并进一步探索实施。

3.2在宣传力度方面尚有待于进一步强化加大 迄今为止，医养结合形态意识淡、医养结合的服务理念并未在老年人群中达成共识，且宣传力度并不大[10，12]。因此，普及主动预防的健康管理意识与理念，即健康管理的干预机制前移并积极培育老年人自我健康管理的意识[13]，对老年人健康状况具有积极作用。福田区在实际工作中发现，与老年人健康管理服务项目(老年人免费健康体检)比较，社区老年人对老年健康与医养结合服务新项目的知晓度明显不高，不利于该项目的推广覆盖，而项目知晓度的提升对项目满意度与获得感的提高均具有正向促进作用。目前，福田区印刷了方便携带的项目宣传折页，从效果来看对规范服务内容和推广服务项目均具有积极作用，建议上级主管部门加大对新项目的宣传推广；同时，联合相关部门加强老龄化的国情教育，努力提高民众的老龄意识。

3.3在部门协同方面尚有待于进一步强化联动 有学者认为，我国构建医养结合养老模式的主要困境之一是传统的各自为政的科层组织架构导致的体制性掣肘，因此，建议调整原有的医养机构体系，进行政策性驱动的改革[14]。福田区医养结合从2014年开始试点到现在已取得了积极进展及较好的工作成效，基本形成了具有福田特色的分级医养结合服务体系，但一定程度上也存在工作边界的界定不清晰、有关协同管理机制不协调等问题。因此，推行医养结合工作、全面提升服务水平必须调动各方面的积极元素，整合多方服务主体的资源，充分发挥各方面的积极性和主动性，通过构建统一的政策支持体系、建立有效的行政协调管理机制，引导各部门加强沟通联系、协同合作，形成推进医养结合发展合力，有效提高医养结合工作效率，助力医养结合有序健康发展。