传染性单核细胞增多症肝功能损害患儿CD8+CD28-变化分析

梁 婷，何 云

(川北医学院附属医院儿科，四川 南充 637000)

传染性单核细胞增多症(IM)是一组以发热、咽峡炎、不同程度肝脾淋巴结肿大、眼睑甚至颜面部水肿为主要表现同时伴外周血淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞的急性感染性疾病，其病原体为EB病毒[1]。人群对EB病毒普遍易感，超过90%的人感染过EB病毒。大多数人是无症状感染者，一部分表现为IM，少数发展为慢性、暴发性、致死性EB病毒感染，在国外以青少年为主，但在我国大多数EB病毒感染发生在儿童期[2]。目前认为，IM发病机制为口咽分泌物中的EB病毒通过咳嗽、接吻、分享食物、共享玩具、器具等密切接触到达咽部上皮细胞、B淋巴细胞，然后复制、扩散至全身，从而激活细胞毒性T淋巴细胞(主要是CD8+T淋巴细胞)[3]。CD8+T淋巴细胞的过度免疫导致了IM的发生，而非本身的病毒血症所致，且CD8+T淋巴细胞水平与IM严重程度呈正相关[4]。CD8+T淋巴细胞需要CD28的参与才能适当活化[5]。因此，CD28在IM的免疫紊乱中具有重要作用。在经过病原特有的抗原反复刺激后细胞表面的CD28分子逐渐下调称为CD8+CD28-[6]。既往有研究对CD8+CD28-在慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮等疾病中的免疫功能进行了探讨[7-8]，但对CD8+CD28-是否参与了IM的免疫调节鲜有文献报道。

在IM患者的并发症中肝功能损害较为常见，严重者可出现溶血性贫血、肝功能衰竭等。肝功能损害以肝酶暂时性升高为主，少有胆红素上升者，IM患者肝功能损害的发病机制尚不完全明确，有学者认为是CD8+T淋巴细胞被激活，形成细胞毒性T淋巴细胞，活化的CD8+T淋巴细胞产生大量的细胞因子γ干扰素及其代谢产物在肝脏累积引起了肝酶的升高，也有学者认为，IM患者有可中和超氧化物歧化酶的自身抗体，而阻碍酶的抗氧化作用，自由基的过氧化造成了肝细胞的破坏；关于IM患者肝功能损害的发病机制的进一步研究是必要的[9]。本研究分析了IM肝功能损害患儿的临床特点及CD8+CD28-在内的T淋巴细胞亚群的变化，探讨了肝功能损害发生的因素及CD8+CD28-的作用，旨在为治疗及预后判断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 使用本院电子住院病历系统及医生工作站中的检索工具检索出2016年1月至2021年10月儿科住院的IM患儿525例作为研究对象，根据有无肝功能损害分为肝功能损害组(266例)和肝功能未损害组(259例)。

1.1.2纳入标准 符合第8版《诸福棠实用儿科学》IM诊断标准[10]。

1.1.3排除标准 (1)未确诊为IM；(2)有静脉或口服免疫抑制剂史或患有免疫系统疾病；(3)合并其他可引起肝功能损害的病原体感染者；(4)有其他疾病所致尿常规异常者；(5)本次发病前有肝功能损害者。

1.2方法

1.2.1资料收集 记录525例患儿一般资料，包含姓名、性别、年龄、住院时间等，临床特点包括发热、咽部白色分泌物、淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿等。实验室检查包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、异常淋巴细胞百分比、CD3百分比、CD4百分比、CD8百分比、CD4/CD8、CD8+CD28+百分比及其计数、CD8+CD28-百分比及其计数、CD4+CD45 RA+(简称RA)百分比及其计数、CD4+CD45 RO+(简称RO)百分比及其计数、尿常规、腹部B超等。

1.2.2检查结果判定

1.2.2.1肝功能损害 ALT>40 U/L伴或不伴AST>35 U/L为肝功能损害；ALT 40～<200 U/L为轻度肝功能损害，200～<600 U/L为中度肝功能损害，≥600 U/L为重度肝功能损害。

1.2.2.2肾损害 尿常规出现蛋白、隐血、红细胞、尿胆原中一项或多项为肾损害。

2 结 果

2.1一般资料 525例患儿中男322例(61.3%)，女203例(38.7%)；年龄6个月至13岁，中位年龄4.2岁；平均住院时间(8.8±2.7)d；临床表现：发热448例(85.3%)，咽部白色分泌物415例(79.0%)，眼睑水肿311例(59.2%)，淋巴结肿大440例(83.8%)，肝脏肿大192例(36.6%)，脾脏肿大138例(26.3%)；实验室检查：肝功能损害266例(50.7%)，其中轻度肝功能损害211例[40.2%(211/525)]、中度肝功能损害49例[9.3%(49/525)]、重度肝功能损害6例[1.1%(6/525)]，TBIL>34.2 μmol/L 2例(0.4%)；525例患儿中检测异常淋巴细胞517例，其中异常淋巴细胞百分比大于10% 285例(55.1%)；进行尿常规检查471例，其中肾损害47例，肾损害伴肝功能损害29例，肾损害未伴肝功能损害18例；进行T淋巴细胞亚群检查76例，其中肝功能损害40例(中轻度36例、中度4例)，肝功能未损害36例；进行T淋巴细胞亚群复查35例，其中入院时伴肝功能损害15例，无肝功能损害20例。肝功能损害组患儿平均年龄[(4.80±2.72)岁]明显大于肝功能未损害组 [(3.59±2.28)岁]，差异有统计学意义(t=5.533，P<0.001)。

2.22组患儿临床表现、异常淋巴细胞及尿常规检查比较 肝功能损害组患儿眼睑水肿[65.0%(173/266)]、肝脏肿大[42.5%(113/266)]、异常淋巴细胞大于10%检出率[60.5%(159/263)]与肝功能未损害组[分别为53.3%(138/259)、30.5%(79/259)、49.6%(126/254)]比较，差异均有统计学意义(χ2=7.510、8.118、6.149，P=0.008、0.005、0.014)；2组患儿发热、咽部白色分泌物、淋巴结肿大、脾脏肿大、肾损害比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.32组患儿T淋巴细胞亚群检测比较 肝功能损害组患儿CD3百分比、CD8百分比、CD8+CD28-计数及百分比均明显高于肝功能未损害组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患儿CD4百分比、CD4/CD8、CD8+CD28+计数及百分比、RA计数及百分比、RO计数及百分比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。轻度肝功能损害患儿CD3百分比、CD8百分比、CD8+CD28-计数及百分比与中度肝功能损害患儿比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患儿T淋巴细胞亚群检测比较

2.4复查患儿治疗前后T淋巴细胞亚群检测比较 35例复查患儿治疗后CD4百分比、CD4/CD8、RA百分比、RO百分比均明显上升，CD8百分比、CD8+CD28+计数及百分比、CD8+CD28-计数及百分比、RO计数均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。15例入院时有肝功能损害患儿经保肝、免疫调节、抗病毒等对症支持治疗后肝功能均明显下降或恢复正常。复查时2组患儿T淋巴细胞亚群检测比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 复查患儿治疗前后T淋巴细胞亚群检测比较

3 讨 论

EB病毒感染所致疾病中以IM最为常见。本研究525例IM患儿位列前3位的症状为发热(85.3%)、颈部淋巴结肿大(83.8%)、咽部白色分泌物(79.0%)；其次为眼睑水肿(59.2%)，其发生率超过肝脏肿大(36.6%)和脾脏肿大(26.3%)。

异常淋巴细胞检测是一种价格低廉、特异性高的诊断IM的重要辅助检查，本研究超过一半的患儿异常淋巴细胞百分比大于10%。异常淋巴细胞一般在IM病程第4天出现，第7～10天达峰值，2～8周内下降至正常[11]。增多的异常淋巴细胞主要为活化的细胞毒性CD8+T淋巴细胞[10]，活化的CD8+T淋巴细胞造成肝功能损害和肝脏肿大[4，9]。

肝功能损害是IM患儿常见的并发症。本研究结果显示，50.7%(266/525)的患儿发生肝功能损害(ALT>40 U/L)，TBIL升高仅2例(0.4%)。故IM患儿肝功能损害以肝酶升高为主，少见胆红素上升，与国外相关文献报道一致[8]。本研究525例患儿中轻度肝功能损害211例(40.2%)，中度肝功能损害49例(9.3%)，重度肝功能损害6例(1.1%)，轻中度肝功能损害共260例，在IM肝功能损害患儿中占97.7%，表明IM患儿肝功能损害大多数为轻中度。大多数肝功能损害患儿短时间内会恢复正常，不过也有EB病毒感染导致胆汁淤积性肝炎、慢性肝炎肝硬化、肝衰竭的文献报道[9，12-13]。应尽早发现肝功能损害的高危儿。本研究结果显示，肝功能损害组患儿年龄明显高于肝功能未损害组，与WU等[11]研究结果相同。

过去对眼睑水肿并不视为IM患儿的主要临床表现之一，甚至第9版本科教育的《儿科学》中也未见IM患儿眼睑水肿的描述。但其作为诊断标准之一，早已被记载在2015年版《诸福棠实用儿科学》中[10，14]。本研究中也有超过一半的患儿表现为眼睑水肿。既往研究考虑眼睑水肿与肿大的颈部淋巴结影响颈部静脉、淋巴回流相关[11]。关于IM患儿肝功能损害与眼睑水肿的相关研究并未查阅到相关文献。本研究肝功能损害组患儿异常淋巴细胞百分比大于10%、肝脏肿大、眼睑水肿检出率均明显高于肝功能未损害组。肿大的肝脏可致门脉压力升高继而形成腹腔积液[15]，推测IM患儿增多的异常淋巴细胞，即活化的T淋巴细胞引起肝脏肿大，肿大的肝脏导致门脉压力增高，从而引起颈静脉回流受阻，加上颈部肿大的淋巴结对淋巴液回流的影响，二者共同导致了IM肝功能损害患儿发生眼睑水肿比例明显高于肝功能未损害患儿。

IM所致肾损害因大部分临床后果很小而被严重低估，一旦发生急性肾功能衰竭往往需给予肾脏替代治疗，因此，需要认识IM，尤其是伴肝功能损害的IM患儿肾损害的特点[16]。本研究定义肾损害为尿常规出现蛋白、隐血、红细胞、尿胆原4项中的一项或多项，525例患儿中471例IM患儿完善了尿常规检查，其中出现肾损害47例，2组患儿肾损害比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肝功能损害患儿不会明显增加肾损害发生率。所以，肝功能损害是IM常见并发症，以轻中度肝功能损害为主，IM患儿年龄越大、有肝脏肿大、眼睑水肿和异常淋巴细胞百分比大于10%者更容易出现肝功能损害，同时，IM患儿肝功能损害不会明显增加其肾损害发生率。

机体的免疫状态决定了IM患儿的临床表现及预后。在IM急性期，EB病毒特异性CD8+T淋巴细胞显著扩张，并与IM患者病情严重程度及病毒载量呈正相关[4]。本研究结果显示，肝功能损害组患儿CD3百分比、CD8百分比均明显高于肝功能未损害组；CD4百分比较肝功能未损害组有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。CD3为总T淋巴细胞，所以，肝功能损害患儿免疫紊乱主要由增加的CD8+T淋巴细胞所致，结合前面所述CD8+T淋巴细胞表达与病毒载量及疾病严重程度呈正相关，故推测肝功能损害患儿病情较肝功能未损害患儿更重，病毒载量更多，在保肝的同时可能需要比肝功能未损害患儿更长时间抗病毒治疗，同时，可辅以干扰素调节免疫治疗。

活化的CD8+T淋巴细胞对病毒的清除具有决定性作用[17]。CD28作为CD8的共刺激分子，激活CD8+T淋巴细胞。在EB病毒的首次刺激下CD28分子上调，活化T淋巴细胞，加强T淋巴细胞对病毒的应答，即为CD8+CD28+T淋巴细胞；反复病毒刺激后CD8+CD28+下调，即产生CD8+CD28-，在人类免疫稳态及人类自然衰老过程中发挥着重要作用[5]。CD8+CD28-通过不同的作用机制参与了免疫调节，第一种可能是使树突状细胞下调受体免疫球蛋白样转录物3(ILT3)和ILT4，而阻碍共刺激配体的表达而起到抑制作用；第二种可能为上调黏附分子淋巴细胞功能相关抗原-1和产生颗粒酶B及穿孔素而发挥细胞毒性作用[5]。在众多疾病中发现了高表达的CD8+CD28-T淋巴细胞，如慢性病毒感染和肿瘤等[5]。在IM肝功能损害患儿中CD8+CD28-的特点未见相关文献报道。本研究结果显示，肝功能损害组患儿CD8+CD28-计数及百分比均明显高于肝功能未损害组，CD8+CD28-在IM肝功能损害患儿中到底是致病因子还是保护因素尚不清楚。因本研究轻度肝功能损害组患儿CD8+CD28-与中度肝功能损害组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。IM患儿经治疗后复查CD8+CD28-计数及百分比均下降，2组患儿比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CD4/CD8明显上升，免疫功能逐步恢复，加之IM预后良好，故推测在肝功能损害患儿中CD8+CD28-作为免疫调节因子通过阻碍共刺激配体的表达而抑制T淋巴细胞过度活化，避免肝功能进一步损害而具有免疫调节作用，但需进一步检测ILT3、ILT4，以及颗粒酶、穿孔素印证作者的推测。

本研究有以下不足之处：(1)本研究时限较短，未长期动态观察CD8+CD28-变化；(2)纳入患儿数量有限，尤其是完善T淋巴细胞亚群检测的患儿数量不足，为单中心数据分析；(3)未检测ILT3、ILT4、颗粒酶、穿孔素等，无法直接证明CD8+CD28-的作用，需要更深入研究。总之，CD8+CD28-可能参与了IM患儿肝功能损害免疫过程，发挥着保护作用。