开放性前入路腹膜前无张力修补术治疗成人腹股沟疝

王长起

（河南省南阳油田总医院 南阳 473132）

腹股沟是人体的一个薄弱点，容易发生疝气，相关调查数据显示，每年新发腹股沟疝患者约有两千万，我国每年新增腹股沟疝患者超过三百万，其中首发单侧腹股沟疝约占到腹壁疝的75%，且男性的患病率要远高于女性，老年人随着年龄增长患腹股沟疝的概率会相应增大，我国60 岁以上的老年人约占到患病人群的60.9%，影响老年人身体健康和生活质量[1]。腹股沟疝是临床常见病、多发病，男女发病比例约为15:1[2]。腹股沟疝治疗方法以修复腹股沟区薄弱缺损为主，但传统手术通过牵拉缝合周围组织加强修复腹股沟区腹壁缺损的方案存在复发率高、并发症风险高、术后疼痛明显等局限性。因此，探究安全、有效的手术方案对治疗腹股沟疝有重要意义[3]。开放性前入路腹膜前无张力修补术在近年来得到推广，具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优势，可确保补片彻底覆盖耻骨肌孔[4]。但开放性前入路腹膜前无张力修补术对成人腹股沟疝患者应激损伤程度仍需进一步数据支持。本研究选取我院成人腹股沟疝患者作为研究对象，分析了开放性前入路腹膜前无张力修补术的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2021年3月河南省南阳油田总医院收治的成人腹股沟疝患者95例，依据手术方案不同分为观察组48例和对照组 47例。对照组年龄 24～53 岁，平均（38.57±4.82）岁；病程 3～16个月，平均（9.71±1.02）个月；疾病类型：易复性 29例（61.70%），难复性 11例（23.40%），嵌顿性 7例（14.89%）。观察组年龄 23～55 岁，平均（39.27±4.96）岁；病程 3～17个月，平均（9.92±1.15）个月；疾病类型：易复性28例（58.33%），难复性12例（25.00%），嵌顿性 8例（16.67%）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理批号：2019072405）。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[5]诊断标准；经 B 超检查、查体结合临床症状确诊；年龄＞18 岁；男性；无手术治疗史；单侧发病；经沟通自身对本研究有全面深入了解，同意配合参与。（2）排除标准：伴有凝血功能异常；合并肝、肾功能不全；合并感染性疾病；有麻醉、手术禁忌。

1.3 手术方法 对照组行疝环填充式无张力疝修补术：硬膜外麻醉，常规消毒铺单，于腹股沟处作一长切口，约5 cm，游离精索与疝囊，将疝囊翻转至腹腔，锥形充填物充填于疝环，缝合固定，预防补片移位，平片缝合至腹股沟后壁。观察组行开放性前入路腹膜前无张力修补术：硬膜外麻醉，常规消毒铺单，于腹股沟处作一长约3～4 cm 斜切口，依次切开皮肤及腹外斜肌腱膜，保护髂腹下、髂腹股沟神经，游离精索根部，向外下方牵拉，由耻骨结节内侧沿肌腱弓下缘至内环剖开腹横筋膜，进入腹腔前间隙，钝性环形分离，扩大间隙，注意保护腹壁下血管，选择尺寸适当的补片从疝环口沿腹股沟方向置入，先置于内下方，然后置入其他位置，手指展平补片，使补片平铺在腹膜前间隙，调节补片位置彻底覆盖耻骨肌孔，超出疝环1～2 cm 及耻骨联合后方，向内到腹直肌后鞘，向外至腹股沟韧带内侧缘，确保修补成功，以可吸收线缝合固定内环，避免补片移位。两组术后常规预防感染。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。评估标准：痊愈，临床检查显示缺损完全修复，临床症状完全消失；有效，临床检查显示缺损部分修复，临床症状缓解明显；无效，手术前后无明显改善或症状加重。总有效为痊愈、有效之和。（2）比较两组手术时间、排尿时间、下床时间、住院时间。（3）比较两组术后并发症发生情况，包括切口感染、尿潴留等。（4）比较两组术前及术后1 d 炎症介质水平。抽取患者空腹静脉血，离心提取血清，以免疫比浊法检测C 反应蛋白（CRP），以酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（5）随访 6个月，比较两组复发情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率97.92%与对照组的93.62%比较（P＞0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、排尿时间、下床时间、住院时间均较对照组短（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

住院时间（d）观察组对照组组别 n 手术时间（min）排尿时间（h）下床时间（h）48 47 t P 49.86±5.71 60.35±6.59 8.297 0.000 5.26±1.43 6.35±1.66 3.431 0.000 16.05±3.48 22.19±5.07 6.894 0.000 5.14±1.19 7.94±1.62 9.615 0.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.207，P＜0.05）。见表 3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组炎症介质水平比较 术前，炎症介质水平组间比较，不具有差异性（P＞0.05）；术后1 d 两组炎症介质水平均有显著变化，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组炎症介质水平比较（）

表4 两组炎症介质水平比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n CRP（mg/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（ng/L）术前 观察组对照组48 47 t P术后1 d 观察组对照组48 47 t P 3.62±1.07 3.51±1.14 0.485 0.629 9.88±2.46*14.02±3.12*7.190 0.000 10.05±2.49 9.84±2.62 0.401 0.690 27.41±5.83*39.64±7.25*9.070 0.000 3.44±0.95 3.26±0.97 0.914 0.363 9.32±2.18*13.64±3.57*7.135 0.000

2.5 两组复发情况比较 随访6个月，均无失访病例。观察组无复发，对照组2例复发。观察组复发率为0.00%，与对照组4.26%比较无明显差异（χ2=0.533，P=0.466）。

3 讨论

人体大腿根部同腹部交界处的三角区域被称之为腹股沟，其是性活动的主要区域，对于男性来说有精索通过，女性则有子宫圆韧带通过，腹股沟疝是临床常见病、多发病，患者以成年男性居多，男女发病比例约为15:1，多发于腹股沟，严重影响患者的生活质量[6]。小儿腹股沟斜疝主要是由先天性发育异常所引起，患儿在胚胎时期睾丸下降过程中腹膜鞘状突起不能闭塞，女性有子宫圆韧带穿过腹股沟管，因此也有类似的腹膜突起并降入大阴唇，如未闭锁亦可形成斜疝，在便秘、哭闹、咳嗽等情况下出现腹股沟区包块，而成人腹股沟斜疝（Adult Inguinal Hernia）则有所不同，其属于后天获得性疝，患者的腹膜鞘状突是处于完全闭塞状态的，因为腹壁强度减弱、腹内压增高所引起，疝囊将经过腹壁下动脉外侧的腹股沟内环突出，可累及小肠、大肠、膀胱、乙状结肠、大网膜、阑尾等人体腹腔脏器，患者出现腹股沟区肿块、下腹部下坠及酸胀不适感等症状[7～8]。对于病程时间较长且疝孔较大的成人腹股沟斜疝患者，临床诊断很容易同腹股沟直疝混淆，因此对于怀疑为成人腹股沟斜疝的患者，将在病史、临床症状的基础上，结合影像学检查、实验室检查等方法来进行鉴别区分，以确保诊断效果，促进患者早日康复[9]。

成人腹股沟疝的发生往往是先天和后天因素共同作用的结果。（1）先天性因素：腹股沟区在人体站立后承担着较大的压力，腹股沟处先天性发育不良，存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺陷，或随着年龄的增长腹股沟区肌肉、筋膜薄弱，缺乏完整肌肉覆盖，腹壁肌肉收缩力减弱，身体脏器在重力或腹压的作用下，从原有位置转移到薄弱位置并向外突起，促使腹股沟疝的发生。腹股沟疝具有一定的家族遗传性，在临床治疗中经常有兄弟、父子等同时患病的情况，同时局部解剖异常、胶原代谢异常也是影响发病的主要因素。（2）后天性因素：如果有慢性支气管炎、慢性咳嗽、经常性便秘、排尿困难等疾病，或有举重、多次妊娠、长时间重体力劳动等情况，以上因素均会导致腹腔压力增大，薄弱的腹壁网膜将在不断的压力冲击下发生破损，从而诱发成人腹股沟疝的发生[10～11]。大多成人腹股沟疝临床表现：腹股沟区出现时有时无或时大时小的肿块，此阶段也称为可复性疝。肿块在站立或增加腹压时出现或变大，早期在平卧时可自行或用手按压后消失，或者变小。患者早期除有特征性肿块表现外，多无显著不适，而当发生嵌顿情况时，将引起出血、缺血坏死、感染、肠坏死等并发症，甚至危及患者的生命安全[12]。

腹股沟疝治疗方法以修复腹股沟区薄弱处缺损为主，但传统手术通过牵拉缝合周围组织加强修复腹股沟区腹壁缺损的方案存在复发率高、并发症风险高、术后疼痛明显等局限性。因此，探究安全、有效的手术方案对治疗腹股沟疝有重要意义。开放性前入路腹膜前无张力修补术在近年来得到推广，具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优势，可确保补片彻底覆盖耻骨肌孔[13]。但开放性前入路腹膜前无张力修补术对成人腹股沟疝患者应激损伤程度仍需进一步数据支持。疝修补术是临床治疗腹股沟疝常用手术方案。既往疝修补术通过将不同解剖位置强行缝合于缺损部位，虽具有一定效果，但疼痛感强烈，术后恢复较慢，且具有较高复发风险，临床应用受限。随着医疗技术的不断进步，无张力疝修补术逐渐应用于临床，通过人工材料作为补片加强腹股沟管后壁，修补后周围组织无张力，且不会对周围解剖结构产生影响，主要包括疝环填充式无张力疝修补术、开放性前入路腹膜前无张力修补术。

疝环填充式无张力疝修补术操作时需显露腹股沟韧带、联合肌腱，使精索结构上提，剖开精索后处理疝囊，手术创伤较大，不利于术后恢复；同时术中需缝合固定补片，延长了手术时间，提高了术后感染、疼痛风险。开放性前入路腹膜前无张力修补术通过腹膜前间隙将补片覆盖于耻骨肌孔，可避免对周围组织生理状态、解剖结构造成影响，达到完全修补耻骨肌孔、增强修复全腹股沟区域的目的，具有损伤小、康复进程短等优势[14]。本研究结果显示，观察组总有效率与对照组基本一致，但手术时间、排尿时间、下床时间、住院时间均较对照组短，说明开放性前入路腹膜前无张力修补术有助于缩短康复进程。开放性前入路腹膜前无张力修补术通过剖开腹横筋膜游离扩大腹膜前间隙，置入合适补片，利用骨性结构支撑补片下方及外侧，在腹腔内压力作用下促使补片贴附腹壁，无须在联合肌腱、腹股沟韧带缝合，有助于保护髂腹股沟周围神经组织，从而提高手术安全性[15～16]。

手术作为创伤性治疗方案，对患者难免产生一定程度损伤，手术损伤小则有助于术后快速恢复，通过检测炎症介质水平比较应激反应程度可在一定程度上反映手术损伤程度。CRP、IL-6、TNF-α 均为临床常用炎症介质指标，在机体受到创伤或感染后呈高水平表达。本研究中术后1 d 两组血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均明显升高，这是手术创伤导致的正常现象；而术后 1 d 观察组血清 CRP、IL-6、TNF-α 水平均较对照组低，则表明开放性前入路腹膜前无张力修补术造成的手术应激损伤较小。本研究结果显示，两组总有效率与复发率比较（P＞0.05）。观察组手术时间、排尿时间、下床时间、住院时间均较对照组短，术后并发症发生率低于对照组（P均＜0.05）。说明两种修复方案治疗效果相当，开放性前入路腹膜前无张力修补术能减轻手术应激损伤，缩短康复进程，且能降低并发症发生率，术后不易复发。综上所述，开放性前入路腹膜前无张力修补术治疗成人腹股沟疝患者，可缩短康复进程，减少术后并发症，且手术应激损伤程度低，安全可靠。