肺泡-动脉氧分压差与血浆D-二聚体检测在急性肺栓塞早期诊断中的应用价值

张 娟，王 萍，周 洁，吴国霞

（北京大学第三医院延庆医院，延庆区医院呼吸内科，北京 102100）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指肺主动脉或其某一分支发生堵塞的一种疾病。此病具有发病急、进展速度快及致死率高等特点，故临床上早期诊断此病具有重要的意义[1]。目前临床上对于APE 并无快速有效的诊断方法，原因是部分患者无明显的临床症状，少数患者甚至在首次发病时就会发生猝死。APE 准确的流行病学资料较难获得。相关的调查数据显示，2004 年欧盟6 国的总人口数为4.544 亿，其中因患APE 死亡的人数在317 000 例以上；在这些死亡病例中，病情突发的病例占34% 左右，死亡前病情未得到确诊的病例占59% 左右。D- 二聚体（D-dimer）属于分子标志物，是纤溶酶降解交联纤维蛋白形成的特异性产物，检测血浆D- 二聚体的水平是筛查APE 的第一步骤[2]。肺泡- 动脉氧分压差〔 Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，P（A-a）O2〕是反映肺内换气功能的指标[3]。以往的研究显示，P（A-a）O2与血浆D- 二聚体这两项指标在APE 的诊断中可发挥重要的作用[4]。基于此，本文探讨P（A-a）O2与血浆D- 二聚体检测在APE 早期诊断中的应用价值。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月至2020 年3 月在我院就诊的168 例疑似患有APE 的患者作为研究对象。入院后对这些患者均进行CT 肺动脉造影（CTPA）检查，将其中确诊患有APE 的91 例患者设为肺栓塞组，将其中77 例无APE 的患者设为非肺栓塞组。所有患者均知晓本研究内容，并签署了知情同意书。在91 例肺栓塞组患者中，有男40 例（占43.96%），女51 例（占56.04%）；其最大年龄为82 岁，最小年龄为37 岁，中位年龄为（53.25±8.06）岁；其血浆D- 二聚体的水 平 为411 ～4523.54 μg/L，P（A-a）O2为15.21 ～64.68 mmHg。 在77 例 非 肺 栓 塞 组 患者 中， 有 男34 例（ 占44.16%）， 女43 例（ 占55.84%）；其最大年龄为81 岁，最小年龄为39 岁，中位年龄为（54.26±7.65）岁；其血浆D- 二聚体的水平为413 ～4529.46 μg/L，P（A-a）O2为15.19 ～63.59 mmHg。两组患者的年龄、性别相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血浆D- 二聚体的检测方法 采集患者的静脉血，在血液标本中加入0.11 mmol/L 的枸橼酸钠并按照1:9 的比例进行抗凝处理。将血液标本置于离心机中，在3000 r/min 的转速下离心处理15 min，分离出血浆。采用希森美康 CS-5100 全自动血凝分析仪及其配套的试剂，并以免疫比浊法测定血浆中D- 二聚体的水平。血浆D- 二聚体的水平≥500 μg/L 表示呈阳性，＜500 μg/L 表示呈阴性。

1.2.2 P（A-a）O2的检测方法 采用罗氏cobasb 123 全自动血气、电解质和生化分析仪测定患者的动脉血二氧化碳（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、肺泡氧分压等指标，检测时用肝素进行抗凝，吸氧前抽动脉全血上机进行分析。P（A-a）O2的计算公式是：P（A-a）O2= 〔吸入氧浓度（FiO2）×（P 大气压-P 水蒸气）-PaCO2×1/R 〕 -PaO2。其中R 为 呼 吸 商0.8，P 大 气 压=760 mmHg，P 水蒸气=47 mmHg。标本离体后应在1 h 内完成检测，质量控制均在合理范围内。

1.3 观察指标

比较两组患者的P（A-a）O2及血浆D- 二聚体的水平。比较不同P（A-a）O2患者、不同血浆D-二聚体水平患者肺栓塞的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 17.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者P（A-a）O2 及血浆D-二聚体水平的比较

肺栓塞组患者的P（A-a）O2和血浆D- 二聚体的水平均高于非肺栓塞组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者P（A-a）O2 及血浆D- 二聚体水平的比较（± s）

表1 两组患者P（A-a）O2 及血浆D- 二聚体水平的比较（± s）

P（A-a）O2（mmHg）血浆D-二聚体（μg/L）肺栓塞组（n=91） 34.26±5.54 2584.64±264.25非肺栓塞组（n=77）18.61±5.21 434.84±12.67 t 值 18.7465 71.2863 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 不同P（A-a）O2 患者肺栓塞发生率的比较

在168 例患者中，P（A-a）O2≥50 mmHg 的患者肺栓塞的发生率为86.81%，P（A-a）O2＜50 mmHg的患者肺栓塞的发生率为24.68%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 不同P（A-a）O2 患者肺栓塞发生率的比较[ 例（%）]

2.3 不同血浆D-二聚体水平患者肺栓塞发生率的比较

在168 例 患 者 中， 血 浆D- 二 聚 体 水 平≥500 μg/L 的患者肺栓塞的发生率为91.21%，血浆D- 二聚体水平＜500 μg/L 的患者肺栓塞的发生率为10.39%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 不同血浆D-二聚体水平患者肺栓塞发生率的比较[例（%）]

3 讨论

欧美国家对于APE 的漏诊、误诊率高达70%，此病患者的病死率在30% 左右[5]。可以说，如何早期准确地诊断APE 是当前临床上面临的主要问题之一。P（A-a）O2与D- 二聚体联合检测在APE 的早期诊断中具有准确、快速及可定量检测等优势。血浆D- 二聚体的水平在500 μg/L 以上，对于APE 的诊断具有重要价值，诊断的敏感性超过90%[6-7]，但诊断的特异性较低，约为40%左右[8-9]。若血浆D- 二聚体的水平在500 μg/L以下，则可排除APE。APE 患者肺泡表面活性物质会明显减少，导致其肺的顺应性和弥散功能降低，使其肺组织出现少灌注或无灌注现象，继而可导致其P（A-a）O2增大。P（A-a）O2增大是肺泡通气量与心搏输出量之间不协调的表现，可直接反映肺组织病变的严重程度。国外的研究表明，在吸入空气的条件下，若P（A-a）O2在50 mmHg 以上，则APE 的发生风险超过80%。本研究的结果显示，肺栓塞组患者的P（A-a）O2和血浆D- 二聚体的水平均高于非肺栓塞组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。在168 例患者中，P（A-a）O2≥50 mmHg 的 患 者 肺 栓 塞 的发 生 率 为86.81%，P（A-a）O2＜50 mmHg 的患者肺栓塞的发生率为24.68%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）；血浆D- 二聚体水平≥500 μg/L 的患者肺栓塞的发生率为91.21%，血浆D- 二聚体水平＜500 μg/L 的患者肺栓塞的发生率为10.39%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。这与相关文献[10-11]报道的结果基本一致。王蕾等[10]将41 例肺栓塞患者设为肺栓塞组，将40 例非肺栓塞患者设为非肺栓塞组，研究的结果显示，肺栓塞组患者平均的P（A-a）O2为（34.3±5.6）mmHg，血浆D- 二聚体的平均水平为（2589.6±265.6）μg/L，非肺栓塞组患者平均的P（A-a）O2为（18.6±5.1）mmHg，血浆D-二聚体的平均水平为（435.8±12.8）μg/L，这两项指标组间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。吴文彬等[11]对60 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）继发肺栓塞高风险患者及同期住院的52 例AECOPD 继发肺栓塞低风险患者进行研究，结果显示，高风险组患者血浆D- 二聚体和脑钠肽（BNP）的水平均显著高于低风险组患者。由此可见，血浆D- 二聚体的水平对评估肺栓塞的发生风险具有一定的参考价值。若患者血浆D-二聚体的水平升高，P（A-a）O2增大，则考虑其发生APE 的可能性极大；若其血浆D-二聚体的水平升高，P（A-a）O2正常，也不能完全排除APE。原因是人的肺部有两套血管系统，即功能性血管和营养性血管，若APE 发生在肺动脉的小分支，可能对患者肺的换气功能不会产生较大的影响。若患者血浆D- 二聚体的水平正常，P（A-a）O2增大，也需要警惕其发生APE，需明确其是否有APE 的易患因素及相关基础疾病，并结合其临床表现及其他辅助检查，判断其是否发生APE。若患者血浆D- 二聚体的水平和P（A-a）O2均正常，则其罹患APE 的几率极低。

综上所述，APE 患者的P（A-a）O2和血浆D-二聚体的水平会显著升高，通过检测P（A-a）O2及血浆D- 二聚体的水平有助于早期诊断APE。