Kaposi水痘样疹49例临床分析及文献复习

笪嘉扬，陆凯宁，杨立婷，吴黎明

（南京医科大学附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

Kaposi水痘样疹（Varicelliform eruption of Kaposi，KVE）是指有一定基础疾病的患者，感染单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）、柯萨奇病毒A16型等导致的皮肤病，好发于3岁以内的婴幼儿及20～30岁的青年人[1]。本研究回顾性分析了2010年5月—2020年5月杭州市第一人民医院收治的49例KVE确诊患者的临床资料，为提高临床医生对该病的认识，在不断总结中寻找最优效的治疗方案，现将本组KVE患者的临床特点和诊疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 本组49例患者均符合KVE的诊断标准[1]。其中男37例，女12例。年龄3个月～31岁，其中年龄 3～6个月14例、7～12个月17例、1～2岁13例、3～18岁2例、成人3例，中位年龄9个月。发病季节上，冬春季发病者35例，其中3～5月份发病者21例，6～8月份发病者10例，9～11月份发病者4例，12～2月份发病者14例。

1.1.2 临床表现 所有患者均有皮疹，皮疹多发生于原有皮肤病部位，其中发生在头面部、颈部者35例，仅累及躯干、四肢者11例，也可全身泛发于正常皮肤上（7例），累及外阴、肛周者2例。原有皮肤疾病基础上可见散在典型皮损，表现为红斑丘疹基础上的密集小水泡、脓疱，部分疱顶可见脐窝状凹陷，部分融合成片。基底部有不同程度的红肿、渗出，可见局部出血性皮损，或可合并感染。37例患者在入院时存在不同程度发热，其中2例患者体温<38℃，5例患者体温38～39℃，30例患者体温>39℃。2例并发腹泻，5例有上呼吸道感染。49例KVE患者当中，伴有基础皮肤病者46例，其中湿疹44例，特应性皮炎1例，脂溢性皮炎1例。本研究所有内容均获得患儿家属及成人患者的知情同意。

1.1.3 实验室检查 患者入院后，常规完善血常规、血生化、肝功能、心肌酶谱、免疫5项等检验，部分病情严重患者完善病原学抗体检测、病原体培养等检测。见表1。

表1 实验室各指标结果

1.2 治疗方法与不良反应 所有病例根据基础情况及检验结果，选取抗病毒药物；发热患者结合病情考虑有感染者，经验性给予抗生素，并参考细菌培养和药敏试验更改抗生素；合并基础皮肤疾病者予基础皮肤治疗，联合调节免疫治疗改善患者基础状况。所有患者局部给予抗病毒、抗感染药膏外涂，水疱结痂消退后积极治疗基础皮肤病，近几年的患者均酌情加用医用润肤保湿剂改善皮肤基础疾病。

上述常规治疗48 h后体温未下降或继续升高者（共14例），或皮损泛发全身无明显改善者（8例），考虑联合应用静脉注射丙种球蛋白。住院4～21 d后，所有患者均取得了不错的疗效，皮损得到控制，见图1，血常规和生化指标基本恢复正常。1例患儿静脉滴注复复方甘草酸单胺注射液（美能）后出现呕吐，停用后好转。其余无不良反应。

图1 躯干部典型皮损诊疗过程记录

2 结果

KVE的具体发病机制还不明确，目前认为与HSV-1型和HSV-2型密切相关。临床多采用检测血清抗体及皮损处聚合酶链式反应（PCR）检测HSV-DNA等来判断HSV感染。皮损处PCR检测HSV-DNA阳性率高，特异性强，对判断是否为HSV感染更有意义[2]。本组49例患者中，因为不同接诊医生检测习惯不同、患者病情各异，34例进行了HSV-DNA检测，阳性者17例（50%）。15例进行了血清抗体检测，1例（6.67%）HSV-IgM阳性，考虑现症感染。1例（6.67%）HSV-IgG阳性，考虑既往感染可能性大。1例（6.67%）HSV-IgM、HSV-IgG均为阳性，考虑存在现症感染。本次住院患者当中有3例（6.12%）为既往住院过，此次发作的皮疹较前减轻、病程明显较前缩短，考虑与病毒感染后的部分免疫相关。

皮肤的屏障功能损坏，皮肤局部免疫功能下降及机体全身免疫功能下降均可能是发病的关键环节。本组49例患者中，伴有基础皮肤病者46例（93.9%），其中主要是以特应性皮炎（AD）、湿疹为主（45例，91.8%），脂溢性皮炎 1例（2.04%）。皮炎湿疹患者大多长期局部或全身应用皮质类固醇类药物，可有效控制病情，但容易复发，长期使用还会加重皮肤屏障受损，因此目前临床中常用他克莫司作为AD的二线治疗，国内外文献已有多例外用他克莫司后发生KVE的报道[3-4]，他克莫司可抑制活化T细胞一系列细胞因子的表达，从而抑制炎性反应，但其在抑制免疫反应的同时可能增加皮肤病毒感染的风险。

本组49例患者中冬春季发病者35例（71.4%），考虑与冬春季气候干燥，室内常密闭、开暖气等，皮肤失水增加，导致原发皮肤病加重有关。同时冬春季也是病毒性疾病的高发季节。本组49例患者中多为婴幼儿（44例，89.8%），婴幼儿本身皮肤屏障、机体免疫功能未发育完善，均是病毒感染、皮炎湿疹的易感因素。有3例（6.1%）为成人患者，皮疹均发于头面部，临床表现较典型，其中2例伴随基础疾病，慢性湿疹1例，脂溢性皮炎1例，另外1例为晚期妊娠的孕妇。上述3例患者均不伴有发热及其他明显并发症，经常规抗病毒治疗及基础疾病治疗，效果较满意，无不良反应。

KVE的治疗以缩短病程，降低传染，减少并发症，减少复发为目标。对于有基础皮肤疾病，疑似KVE的患者，应早期行病毒血清学及疱液PCR检测病毒DNA，指导后续治疗。系统用药以抗病毒治疗为首选，常选用针对病毒DNA的阿昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸钠、阿糖腺苷等及对于DNA病毒及柯萨奇病毒等RNA病毒均有作用的利巴韦林。病原学检查明确的患者，选取针对性的抗病毒药物，病原学检查阴性的患者，将二者协同使用，从不同作用机制来抑制病毒的合成与复制，增强疗效。

本组患者当中，笔者对于常规抗病毒治疗联合抗生素治疗2 d后无效的高热患者，或不伴发热、皮损泛发至全身的患者（共14例，28.6%），积极加用了人免疫球蛋白治疗，效果理想。有报道指出，在人免疫球蛋白输液时有病例易出现寒战、高热和轻度抽搐等输液反应[5]，马来酸氯苯那敏注射液肌内注射后0.5 h症状可消失，笔者在每次输入人免疫球蛋白前0.5 h预防性给予马来酸氯苯那敏注射液，14例均未出现此类输液反应。

本组患儿中有37例伴发热，其中22例（44.9%）伴有外周血白细胞计数升高，以中性粒细胞升高为主，考虑是合并了细菌感染，可能是患者高热不退的原因之一。笔者对该22例患者进行了皮损处脓液一般培养，针对病原学的治疗上，除抗病毒以外，酌情添加了青霉素或头孢等抗生素药物，并根据培养及药敏结果及时进行了调整，所有患者体温及血象恢复正常，体温得到控制。

外用药物以消炎、收敛、防止继发细菌感染为原则，渗出明显时可用3%硼酸溶液或生理盐水进行湿敷，红肿减轻或消退后可用喷昔洛韦软膏抗病毒，莫匹罗星软膏（百多邦）等抗感染。

在治疗中，同时使用复方甘草酸单胺注射液（美能），可以调节免疫，有效治疗皮炎湿疹等基础疾病，近来也有报道证明复方甘草酸苷除了基础抗炎、免疫调节、保护肝细胞以外，还有抗病毒功效，甘草酸苷的代谢产物可以上调一氧化氮（NO）合酶的表达及增加NO的生成，NO可以抑制多种病毒[包括 DNA 病毒、核糖核酸（RNA）病毒]，其作为机体免疫机制的一部分，在防御病毒早期感染，延缓或防止病毒扩散方面起重要作用[6]。本研究39例（79.59%）使用了复方甘草酸单胺注射液（美能），1例患儿静脉滴注后出现呕吐，停用后好转。其余无不良反应，取得了不错的疗效。

在每年皮肤科门诊量不减反增的情况下，比较每年病房收住院的Kaposi水痘样疹患者例数，对比2005年8月—2010年5月的回顾性分析数据[7]，可发现是近几年总体趋势是递减的。确诊例数较前减少，病情严重程度较往年减轻，见图2～4。

图2 2010—2019年皮肤科门急诊人次总数

图3 2010—2019年每年确诊例数

图4 2005年8月—2020年5月每5年确诊例数

3 讨论

笔者考虑是近几年医学护肤品的出现和普及，缩短了湿疹、AD的治疗病程[6]，以及生活水平提高，患者普遍的营养状况提升，抵抗力增强，卫生情况改善等原因有关。其中医学护肤品的应用和普及是临床医生日常诊疗中切身体会到的，保湿类的医学护肤品可增加皮肤水分含量，降低经表皮水分丢失，有效地修复皮肤屏障，增强对外界刺激的防御作用，减少糖皮质激素用量和不良反应，对于湿疹、AD有很好的辅助治疗作用[8]。有研究报道，AD患者皮肤屏障功能受损的主要原因之一是神经酰胺的缺乏，并且不仅在皮损部位表现为神经酰胺的含量明显降低，正常皮肤也可表现为屏障功能障碍及神经酰胺含量降低[9]。AD患者皮肤炎性反应主要是辅助性T细胞（Th1）、Th2比例失衡及相关细胞因子[如白细胞介素-4（IL-4）、IL-6、IL-10）增多[10]，Th1细胞活性下降，Th2细胞活性增加，可导致神经酰胺的表达水平降低，引起皮肤屏障功能障碍加重。IL-4增多，对Th1细胞有抑制作用，降低了对病毒的免疫功能，更有利于外界病毒入侵和复制[11]。因此，在治疗湿疹、AD此类基础皮肤病时，除了运用糖皮质激素、他克莫司等抗炎药物，也可外用含有神经酰胺的保湿剂[12]，可在一定程度上打破这种恶性循环，弥补疾病带来的成分缺失，修复屏障功能，抑制炎性因子的产生，增加药物的疗效，缩短病程[13]。

此外，也有报道指出透明质酸作为人体真皮层的一种结缔组织，有调节水分，保持皮肤湿润光滑的功能，也可辅助基础皮炎湿疹的治疗[14]。以上药物和医学护肤品的联合运用从根源上将KVE发病的风险性降低，为KVE的预防和治疗提高了一种新的选择。