幽门螺杆菌感染与白癜风相关性的Meta分析与试验序贯分析

程海艳，周博洋，赵暕，赵俊英，李邻峰

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

白癜风为表皮基底层黑素细胞氧化应激等破坏致皮肤出现白斑的自身免疫性皮肤病。其在世界范围内的发病率在0.5%～2.0%，白癜风患者皮损不会带来痛痒等不适症状，但其皮肤颜色不均的表现严重影响患者生活质量，如工作、生活、社交和情绪等[1-4]。目前其发病机制仍未明确，与遗传、自身免疫、精神因素相关[5]。其中免疫异常在白癜风发病中发挥至关重要作用，目前认为自激活的免疫细胞不断攻击黑素细胞，导致白癜风患者出现奶牛样外观[6]。幽门螺杆菌感染（Helicobacter pylori，Hp）自1983年在胃部活检中被发现，越来越多的研究表明其除了与胃肠道疾病相关之外，同时与其他涉及固有免疫和适应性免疫的疾病相关，如自身免疫性风湿病、代谢综合征、1型糖尿病、特发性血小板减少性紫癜、慢性荨麻疹、白癜风等疾病[7-9]。目前已经有多个研究对Hp感染与白癜风关系进行探讨，但单一研究的病例数量有限，且不同研究间Hp感染阳性率差别较大。本研究通过检索相关文献，采用Meta分析的方法，系统评价Hp感染与白癜风之间的关系，为Hp感染在白癜风的发病中可能存在的作用提供相关理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国知网（CNKI），万方数据库，中国生物医学文献数据库（Sinomed），Ovid，PubMed，Cochrane Library，Web of Science 等数据库，搜集关于Hp与白癜风相关的研究文章。设置中文检索词为“白癜风、幽门螺杆菌”，英文检索词为“vitiligoand Helicobacter pylorior HP or H.pylori”，检索的时间范围从各库建立日期到2021年5月1日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①纳入研究的类型为病例-对照研究，语种为中文或英文；②病例组为诊断明确，经临床确诊为白癜风白癜风的患者；③对照组为同期性别、年龄与病例组无显著差异，且无胃肠道相关疾病史的健康对照人群；④所有患者均进行Hp感染确诊相关检测，包括尿素呼气实验（UBT），粪便HP抗原实验（SAT），或血清Hp抗体IgG检测；⑤研究结果均显示了Hp感染阳性率或感染例数。

排除标准：①既往有消化道不适或近1个月内服用Hp敏感的药物如抗生素、铋剂、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、解热镇痛类（NSAIDs）等；②伴有其他皮肤病或自身免疫性疾病，或严重肝肾功能障碍，或罹患恶性肿瘤等；③年龄<16岁，或处于怀孕期、哺乳期的患者；④重复发表文章，动物研究，文献类型为综述性质，病例报道，评论类文章；⑤文中数据不完整，数据无法提取。

1.3 文献筛选及质量评价 由2位独立评价者依据上述制定的纳排标准进行文献筛选，然后进行交互查对，防止多选或漏选。若2位评价者意见无法一致，则第3位研究者加入讨论并给出最终意见。对于筛选过后纳入的文章，笔者使用资料提取表对其中相关数据及信息进行提取和整理。资料提取表包括以下内容：①第一作者、年份；②病例组和对照组的基本信息，包含国家、样本量、年龄和病程；③2组Hp感染检测的具体方法，测量的单位及阳性例数。文献质量采用卡斯尔－渥太华量表（NOS）进行评估。该量表满分为9分，若评分≥6分，则为高质量研究[10]。

1.4 数据分析 采用软件Revman5.3对纳入的文献进行分析。本次研究结果为二分类变量，故采用比值比（OR）和95%可信区间（CI）作为效应统计量和效应指标。首先检测研究的异质性，应用I2进行判断。当I2<50%，P>0.1时，则研究的异质性较低，故

选择固定效应模型进行分析；当I2>50%，P<0.1时，则研究的异质性较高，故选择随机效应模型进行分析，并分析异质性来源。然后行敏感性分析，评价分析结果的可信度。对文献的发表偏倚用漏斗图法进行分析检验。丹麦哥本哈根临床试验中心研发的TSAv 0.9软件用于序贯试验分析（TSA）。设置一类错误概率为5%，二类错误概率为30%，用于评估Meta分析纳入的样本量是否充足[11-12]。

2 结果

2.1 文献检索结果 在各数据库中进行检索，初步获得文献53篇，其中中文8篇，英文45篇。去重后获得文献35篇，通过浏览文章题目或文章摘要，初步筛选获得文献4篇，然后对此4篇文献进行全文阅读，最终筛选纳入3篇文章进行Meta分析[13-15]。流程见图1。

图1 数据库文献检索流程图

2.2 纳入文献基本情况 本研究共纳入3篇文献，研究对象共394例，其中白癜风患者189例，健康对照者205例，文献详细特征见表1。

表1 纳入文献详细特征表例

2.3 Meta分析结果

2.3.1 异质性分析 异质性分析结果显示I2=83%，P=0.003，提示研究间的异质性统计指标较高，故选择随机效应模型进行分析。

2.3.2 Meta分析结果 Meta分析结果显示，白癜风患者Hp感染比例明显高于健康对照组，差异有统计学意义[OR=8.66，95%CI（2.68～27.95），Z=3.61，P<0.001]，见图2。

图2 Hp感染与白癜风关系的森林图

2.3.3 敏感性分析 分别忽略最大OR值的研究和样本量最大的研究，均未对总体的分析结果产生影响，说明结果稳健可靠。

2.3.4 发表偏倚 使用Revman5.3软件生成文献发表偏倚漏斗图，显示图形大致对称，提示发表偏倚较低，见图3。

图3 文献发表偏倚评价漏斗图

2.3.5 序贯试验分析 序贯试验分析结果显示，纳入3个试验时，Z-curve线穿过界限值，说明Meta分析数据模型有意义，当纳入第1个试验时，Z-curve线已穿过预估样本量线，说明本Meta分析已纳入足够的研究样本量。见图4。

图4 文献序贯试验分析图

3 讨论

白癜风因为奶牛样外观和伍德氏灯的应用使得其诊断并不困难。但是其发病机制至今未明，目前更多的研究指向其免疫的异常，治疗也是由此前系统免疫抑制的药物如激素，钙调神经磷酸酶抑制剂，窄谱中波紫外线（NB-UVB）等发展为针对其免疫发病机制相关的靶向分子药物，如JAK抑制剂，热休克蛋白70抑制剂，白细胞介素-15（IL-15）抑制剂，IL-17抑制剂，磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂等[16-17]。

Hp感染影响世界大约50%人口，而进些年来对Hp的研究发现其与多种自身免疫病均有关联。Hp对不同自身免疫疾病中起到不同作用，大多是危险因素，少部分疾病中也起到保护作用[18]。Hp在胃黏膜上皮定植后，机体免疫系统开始激活，经过一系列的抗原呈递，抗原识别，免疫应答从而产生针对Hp抗原的特异性的细胞免疫和体液免疫。而其引起其他自身免疫疾病的原因可能①HP一方面刺激炎性细胞因子的分泌，同时使得辅助性T细胞 1（Th1）细胞分泌更多的干扰素-γ（IFN-γ），进一步刺激B细胞产生更多的免疫复合物，从而引起对自身抗原免疫耐受的缺失，诱发自身免疫反应[19]。②Hp通过分子拟态形成特异的抗原呈递信号，导致自身免疫紊乱从而诱发其他免疫疾病的发生[20]。而IFN-γ通路目前被认为在白癜风的发病起始和进展中起至关重要作用，故Hp感染引起的IFN-γ分泌增加，可能导致白癜风的发生或进一步加重。

近年来关于Hp与其他自身免疫疾病相关的研究越来越多，包括皮肤免疫相关疾病如白癜风。但单一的在研究仍存在地区、样本量、检测手段、时间等局限性，故对临床的指导意义有限。因此，本研究通过Meta分析的方法，对各数据库既往进行过的病例对照研究进行严格筛选，最终纳入3篇符合标准的研究进行分析。研究结果发现，白癜风患者Hp感染率明显高于健康对照组，差异有统计学意义[OR=8.66，95%CI（2.68～27.95），Z=3.61，P<0.001]。说明Hp感染与白癜风的发病有密切关系，这对白癜风的临床治疗或科研均一定指导意义。

本研究纳入文献的质量评分较高，表偏倚评价漏斗图两侧基本对称，偏倚可能性低，序贯实验分析显示，Z-curve线穿过界限值，样本量足够。但仍有一定局限性，可能对结果造成一定影响。①所纳入文献数量较少，且样本量为中小样本量，故无法进一步进行亚组分析。②时间跨度自2014—2018年，空间跨度涉及3个国家，病程跨度差异较大，故导致研究异质性差异偏大。③纳入分析的3篇文献应用了2种Hp检测方法，包括尿素呼气实验-C14和检测血清抗Hp的IgG抗体实验。虽然这2种检测方法对于Hp感染检测均可靠，但在灵敏性和特异性仍有一定差异，故可能导致结果不完全一致[21]。④对于未发表的文献或数据，可能导致漏选。文献筛选的语种仅限于中英文，对于其他语言文字的文章，可能导致漏选。

此外，笔者还发现虽然白癜风患者Hp感染率高于健康对照组，但Hp的基因型和毒力不同可能引起不同强度的免疫反应，特定基因型如细胞毒素相关基因A，多项研究表明相对与其他基因型的Hp，其可以产生更多的细胞因子和抗体，那么其与白癜风的发病是否有更密切的关系仍需要进一步研究[22-23]。故更多、更大样本的研究需要对Hp基因型和毒力进行亚组分析，进一步探究白癜风的高Hp感染率是否与之相关以及其可能的致病通路。

同时笔者需要找到并证实Hp抗原与人类抗原的同源区，发现白癜风和Hp感染之间发病机制的因果关系，探索Hp感染引起的不同自身免疫性疾病中可能存在的共同信号通路，以及可能的防治手段。以上研究表明Hp感染与白癜风确实有密切关系，那么Hp的清除对白癜风或其他自身免疫病的转归是否有作用，同样可以作为一个观察点，对白癜风的治疗提示一个新思维方向，从而对白癜风或其他自身免疫疾病提示新的治疗靶点或观察指标。