中国老年人群牙齿缺失与全因死亡风险关联的前瞻性队列研究

李晓飞，王培欢，付崇建

随着老年人年龄增长，以牙齿脱落为主要特征的口腔退行性改变给老年人口腔健康带来一系列的不良影响，牙齿脱落甚至会影响重要疾病的发生并增加全因死亡风险，对老年人群健康长寿及生存质量造成显著影响。根据国家卫生健康委员会发布的《健康口腔行动方案2019～2025年》，全面提升老年重点人群口腔健康状况及存留牙齿数量，倡导关注老年人口腔健康与全身健康的关系，到2025年实现中国老年人群平均余留牙齿数量不少于24颗。然而目前关于中国老年人群余留牙数与全因死亡的人群队列研究较少，因此本研究基于2011-2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)纵向随访资料，探讨老年人群不同余留牙数与全因死亡风险的关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象 CLHLS数据库是涵盖我国23个省区市，调查内容包括老人基本状况、健康状况、功能、认知、心理以及口腔卫生等内容。该项目自1998年进行基线调查，目前已完成第八次随访调查，本研究以2011年横断面调查资料为研究对象，以2018年为随访终点，共计8658名老年人纳入本研究，年龄≥60岁。研究对象筛选流程详见图1，所有受试者均签署书面知情同意书。

1.2 方法 2011年通过问卷调查、体格检查收集研究对象的一般资料。问卷调查经培训合格的调查员以面对面形式完成，一般情况包括年龄、性别和身体质量指数(body mass index，BMI)，健康生活方式包括吸烟、饮酒和锻炼，既往病史包括高血压、呼吸道疾病、心血管疾病；通过回答问题，将吸烟/饮酒/锻炼分为现在、既往和从不；呼吸道疾病、心血管疾病通过受试者自报获取，高血压根据血压测量值和受试者自报高血压史或服用降压药物来判定。余留牙齿数量检查，受试者自报余留牙数目，并由口腔科医师进行核查，排除桥体、种植牙和各种类型的义齿。

1.3 能力评估 分别采用Katz量表和MMSE量表来评估受试者的日常活动能力和认知功能。Katz量表包含进食、穿衣、大小便控制、用厕、自主洗澡、床椅转移6个条目，如果其中一个条目的回答为“需要别人协助/需要别人部分协助”，则判定为失能；MMSE量表包含30个问题，每个问题答对1分，答错0分，总分为0～30分，将得分<24分的受试者判定为认知功能受损。

2 结 果

2.1 老年人群一般情况 共纳入8658名老年人，男性余留牙数中位数为6颗，高于女性人群；牙齿总体脱落率为79.5%，女性老年人的脱落率明显高于男性(<0.05)。牙齿全部脱落3003名，占总人数的34.68%，≥20颗余留牙数的人群中，男性多于女性(表1)。

2.2 不同余留牙数老年人群的死亡率比较 随访7年后，该人群死亡率为51.8%，死亡密度为7.4%/100人年，随着年龄增长，余留牙齿数量呈下降趋势(图2)，随着余留牙数的增多，7年全因死亡率和死亡密度呈下降趋势，详见表2。KM生存曲线显示：余留牙数越多，全因死亡风险越低(<0.001，图3)。

2.3 老年人群余留牙数与全因死亡风险关联分析 调整年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、锻炼、高血压、呼吸道、心血管疾病、日常活动能力失能、认知功能受损等因素后，Cox比例风险模型分析结果显示：余留牙齿数量每增加一个，全因死亡风险下降1%，与余留牙齿数量为0的老年人相比，≥20颗余留牙齿的老年的全因死亡风险下降22%(表3)。

2.4 亚组分析 调整混杂因素后，不同年龄组、性别、BMI、日常活动能力、认知功能、是否高血压的老年人群余留牙数和死亡风险的未发现交互作用，糖尿病和肺部疾病与余留牙数对全因死亡影响存在显著的交互作用(图4)。

3 讨 论

本研究利用CLHLS数据库2011-2018年纵向随访资料，结合随访结局资料，研究发现：老年人群牙齿余留数量减少与全因死亡风险升高密切相关。

本研究结果发现：老年人群牙齿脱落率较高(79.5%)，而且，女性老年人的脱落率明显高于男性。这与其他研究结果相类似，年龄增长是老年人牙齿脱落增多的危险因素，我国全国口腔健康流行病学调查显示，老年人的牙齿脱落率是成年人的2倍，而≥80岁的高龄老人的牙齿脱落率高达80%以上，老年女性牙齿脱落率更高，根据全国第四次中国口腔健康流行病学调查报告，65～74岁老年人平均余留牙齿数量为11.25颗，高于本研究平均余留牙数，可能与本研究中纳入研究对象年龄更高有关。

本研究发现，余留牙齿数量越多，全因死亡风险越低，既往国外研究发现牙齿脱落程度与全因死亡风险升高呈正相关，来自韩国全国队列研究发现，老年人群牙齿脱落越多，全因死亡风险越高。另一项来自日本包含1.8万人的队列研究中，发现牙齿脱落能增加肺部疾病的死亡风险。与本研究通过中国大样本社区人群队列研究得结果相似。有研究报道牙齿脱落与认知功能和日常活动能力有关联，提示认知功能和日常活动能力有可能是增加死亡风险得混杂因素，因此本研究在多因素关联分析中调整了认知功能和日常活动能力。在亚组分析中，牙齿数量与老年人群的全因死亡风险的关联总体保持稳定，糖尿病和肺部疾病与牙齿数量对全因死亡影响存在显著的交互作用，提示在关注老年人牙齿脱落的同时，应重视有糖尿病和肺部疾病等基础疾病的老年人群。

老年人群牙齿脱落增加死亡风险的生理机制尚不清楚，综述文献进展，这种生理机制可能是由于老年人牙齿缺失导致咀嚼和咬合能力下降，进而间接引起消化和慢性营养不良问题，对健康和长寿造成不良影响。牙齿脱落还是老年痴呆及认知功能下降的独立危险因素，在痴呆前期牙齿脱落可能会触发大脑海马区域的神经退行性变，加速认知功能受损。牙齿脱落增加死亡风险还可能与机体炎性相关疾病负担有关。

本研究通过CLHLS队列随访资料，提出了牙齿余留数量减少与全因死亡风险增加的关联，但两者因果关联的稳定性应进一部验证。一是2011年基线调查时既往病史均为受试者自报，实际患病率可能低估；二是本研究随访时间为7年，受试者的失访率较高，无法排除幸存者偏倚和老年人健康生存效应。

在当前人口老龄化速度加快和健康老龄化的国家战略的背景下，提升老年人群平均寿命的同时，应关注老年人群牙齿缺失等口腔健康情况。本研究发现老年口腔牙齿余留数量的减少可能增加全因死亡风险，应积极预防，减缓老年人群牙齿脱落。