曼月乐环和复方口服避孕药治疗子宫腺肌病的疗效观察

莫生娣

416000 湘西自治州人民医院妇一科，湖南湘西

子宫腺肌病是妇科病中比较常见的一种。子宫腺肌病在日常生活中不仅影响了患者的生活质量，还有可能导致不孕不育的发生。采用传统的促性腺激素释放方法用药周期长，患者耐受性差，易发生多种并发症，该病一旦停药之后会出现病情复发。采用子宫切除术就可以避免复发，但是术后对于患者易造成伤害，致其丧失生育能力。痛经的严重程度与子宫腺肌病的严重程度不相关，尚无根治性的有效药物，传统临床上应用的保守疗法主要有非甾体类抗炎药、口服避孕药、口服孕激素类药物、促性腺激素释放激素激动剂、曼月乐等，但长期用药，不良反应较多，且停药后症状可再次出现[1]。临床治疗研究也发现，放置曼月乐环在子宫腺肌病治疗中具有较好的效果[2]。本文对比分析了放置曼月乐环和复方口服避孕药在子宫腺肌病治疗中所产生的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

选择2018年10月-2020年10月湘西自治州人民医院收治的子宫腺肌病患者100例进行治疗分析。按照数字随机分组方法将患者分为两组，各50 例。观察组年龄(40.1±0.6)岁；平均病程(2.8±0.5)年；子宫内膜(15.3±1.1)mm；子宫体积(86.6±2.6)cm3。对照组年龄(39.4±0.5)岁；平均病程(2.9±0.2)年；子宫内膜(15.4±0.6)mm；子宫体积(87.1±2.1)cm3。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者对本次研究治疗方案均了解，同意参与。

纳入标准：①子宫体最大直径＜9 cm(宫体过大易导致曼月乐环脱落，且宫腔面积过大，子宫内膜相对更宽广，可能导致左炔诺孕酮难以作用于全部的子宫内膜而导致治疗效果不理想)；②患者均已婚已育，近期无生育要求；③主诉有痛经、月经量多经期延长等症状；④知晓并同意接受两种治疗方法。

排除标准：①选择子宫切除术治疗；②异位妊娠史；③凝血功能障碍；④原因不明的阴道出血和口服避孕药治疗禁忌等。

方法：观察组采用放置曼月乐环(左炔诺孕酮宫内节育系统Levonorgestrelintrauterine system,LNG-IUS；生产企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司；批准文号：J20140088；规格：52 mg/个)进行治疗，根据操作说明书放置曼月乐环，放置后1 个月后用B 超检查位置是否正确[3]。对照组给予口服避孕药的疗法，选择药物为优思明(生产企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司；批准文号：J20130120；规格：3 mg×21片/盒，每片含屈螺酮3 mg 和炔雌醇0.03 mg)，从月经第1 天开始服用，1 片/d，连续服用21 d 后停药，7 d为1个治疗周期，连续服用6个周期。

观察指标：治疗前和治疗后的视觉模拟评分法(VAS)评分，治疗前和治疗后的卫生巾用量，治疗前和治疗后的子宫体积。采用VAS 视觉模拟疼痛评分量表来评估两组患者盆腔疼痛程度，用卫生巾的使用情况来评估患者的月经量，用B超测量患者子宫体积大小，在治疗前和治疗后分别测定一次，对比数据[4]。护士要指导患者正确地进行疼痛评分和卫生巾用量更换，确保数据准确。VAS 疼痛评分标准，将疼痛从0～10 分为11 级，分数越高，疼痛越明显。子宫体体积：分别在治疗前及治疗后半年行腔内超声检查，测量子宫大小，内容为子宫长径、前后径、左右径，利用长径×前后径×左右径×0.523 3即为子宫体体积。

统计学方法：采用SPSS 21.0 统计学分析系统展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者治疗前后数据比较：治疗前，两组患者的VAS 评分、卫生巾用量、子宫体积等各项评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组的VAS评分、卫生巾用量、子宫体积均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后数据比较(±s)

表1 两组患者治疗前后数据比较(±s)

组别 n VAS评分(分) 卫生巾用量(片/d) 子宫体积(cm3)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 50 7.26±1.16 1.37±0.21 6.34±0.42 3.18±0.16 140.86±0.47 117.94±0.34对照组 50 7.13±1.27 4.28±0.46 6.39±0.47 4.97±0.14 135.74±0.13 108.86±0.14 t 0.56 10.52 0.52 56.57 1.64 37.95 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

讨 论

曼月乐宫内节育器是一种左炔诺孕酮释放递送系统，每天恒定释放20 μg 作用于宫腔的子宫内膜中，有效期为5年。曼月乐可以减少或抑制异位子宫内膜处的雌激素受体，阻断异位内膜处雌激素的作用，促使异位内膜发生变性、萎缩，从而延缓病变进展；局部高剂量的孕激素具有抑制子宫内膜增生，促使子宫内膜退行性变、间质疏松、水肿，以及螺旋小动脉生成抑制等变化，显著缩短月经周期；由于内膜增生不足，有的患者可以出现闭经。曼月乐还能抑制血管收缩因子的产生，消除或减轻子宫血管和肌层的收缩，减轻痛经症状；减轻疼痛和缩小子宫的大小。曼月乐具有延缓子宫增大、缓解月经过多、改善患者贫血、减轻患者痛经等症状，达到治疗子宫腺肌症的目的。

子宫腺肌病多发生在育龄期女性，以30～50 岁的女性多见，近年来其发病呈现年轻化，临床症状表现为痛经、月经量增多、经期延长、子宫增大、生育力低下和慢性盆腔痛等。子宫腺肌病的病因目前尚未完全明确，但发现子宫腺肌病有多种高危因素，比如妊娠次数增多、多次分娩、慢性子宫内膜炎及人工流产等造成的内膜基底层损伤，生殖道梗阻导致经血流出不畅、高水平雌孕激素刺激、原发性痛经、免疫因素、个人生活习惯及家族史等[5]。治疗方式多种多样，当前临床上主要分为保守性子宫病灶切除术、子宫切除术、药物治疗、高强度聚焦超声消融治疗及子宫动脉栓塞术等。保守性子宫病灶切除术一般要求病灶局限，且存在病灶切除不彻底、术后复发率高、妊娠后子宫破裂的风险等问题。对于弥漫性子宫腺肌病，是不宜做保守性病灶切除术，若弥漫性子宫腺肌病手术治疗，需选择子宫切除术。非手术治疗多为服用药物，虽能够缓解症状，但药物不良反应较多，无法长期治疗。因此寻找安全、有效的保守治疗方法对于子宫腺肌病治疗非常重要[6]。缓解疼痛、减少出血及促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。

通过对子宫腺肌病发病机制的深入探讨，认为子宫腺肌病是由子宫内膜的基底层受损，内膜与肌层直接接触，在组织修复过程中内膜进入子宫肌层形成的，性激素在此起着重要作用。子宫腺肌病患者在位内膜以及异位处内膜局部的雌激素增高、孕激素抵抗是腺肌病发生的开始，局部高雌激素促进由缩宫素介导的子宫机械性活动增加，造成子宫内膜-肌层交界区的微损伤，促发炎性反应、组织修复，由于缺少黏膜下层，内膜与肌层直接接触，子宫内膜内陷进入肌层，异位内膜在肌层发生、发展，导致腺肌病发生。所以，口服复方短效避孕药、孕激素制剂曼月乐能够改善异位内膜的高雌激素状态或孕激素抵抗状态，达到治疗子宫腺肌病的目的[7]。

曼月乐宫内节育器是一种慢区域性释放黄体酮的装置体，形状犹如T 型支架，纵向横臂中富含左炔诺孕酮。一旦置于宫腔内，可稳定释放，浓度为20 μg/d，只有10%进入血流，其余被子宫内壁毛细血管迅速吸收，血液中的黄体酮密度肯定比宫内低。子宫内膜孕育的高密度的孕激素能够很好抑制雌激素的合成，对于出现子宫内膜增大有抑制作用，从而导致子宫内膜扩展或者收缩受抑制，这样就能达到对于更年期或者月经提前抑制的目的。通过对于月经周期的加速缩短和增加血红蛋白溶血液，能够实现贫血的控制。所以，采用左炔诺孕酮的高浓度能够避免子宫内膜增大，并且避免内源性前列腺素I2的出现和血栓素A2的产生，从而减轻患者痛经症状。并且，ING-IUS能够对于子宫动脉产生阻力，进而阻止子宫血流量。在子宫内形成的肌层异位体内膜的弥漫性生长也受到抑制，病变缩小、退化，最终子宫体积缩小。

本文对比分析了放置曼月乐环和口服避孕药在子宫腺肌病治疗中所发挥的效果，结合数据对比分析可见，观察组放置曼月乐环后，患者疼痛症状显著缓解，月经量少(卫生巾应用少)，子宫体积减小，各项数据对比均优于对照组，表明放置曼月乐环的治疗效果优于口服避孕药。

曼月乐环是一种新型宫内节约器，形状为T 型，纵臂上的圆柱体为储药库，含有52 mg 左炔诺孕酮，放置在患者子宫内，释放约20 μg/d 的药量，放置时间为5年。曼月乐能够在宫腔内形成局部高浓度的孕激素环境，使子宫内膜的雌激素受体、孕激素受体减少或活性降低，对血液中的雌二醇敏感性降低，从而使子宫内膜的增生受到抑制、子宫内膜间质细胞蜕膜化、腺体萎缩，导致内膜萎缩、变薄，经量减少；降低前列腺素的生成，抑制子宫收缩，达到缓解痛经的效果。口服避孕药能够抑制性激素，减少出血和疼痛，但属于周期性治疗，且难以坚持长久的每日服药，因此综合效果较差。

曼月乐放置入宫腔后最快15 min可以在血液中检测出左炔诺孕酮的存在，几周后血中左炔诺孕酮浓度逐渐稳定，大约在150～200 ng/L。伴有月经量增多或者严重痛经的子宫腺肌病患者，放置曼月乐后，其月经量的减少在放置6个月后达到一个稳定期，经期腹痛的缓解在放置12 个月后达到稳定期，曼月乐的有效期为5年，在这5年有效期内随访，症状稳定，评估患者的经期腹痛VAS 评分、月经量的减少、子宫体积的缩小、血液中CA125 的变化与放置前比较明显好转。虽然在放置半年内有时会出现不规则阴道流血，但量不多，不需要特殊治疗，如果我们放置前先与患者沟通、说明有部分人会出现放置后的少量流血现象，会大大增加患者的满意度。

综上所述，放置曼月乐环和口服避孕药在子宫腺肌病治疗中均发挥了较好的效果，放置曼月乐环效果更佳，能够显著缓解疼痛，减少月经量。曼月乐环具有可长期、连续使用的优势，综合疗效更佳，值得应用。