不同类型老年康复患者下肢深静脉血栓形成的临床特点

王元元 张自茂

100031 北京市第二医院康复科，北京

第七次全国人口普查(2020年)公报中≥60 岁老龄人口占总人口18.7%，较2010年的13.26%上升5.44%，较2000年的10.31%上升了8.39%，人口老龄化速度在加快[1]。随着我国人口老龄化的加剧，医疗卫生领域面临着老年患者增多、老年康复患者面临诸多问题，其中静脉血栓栓塞症尤其下肢深静脉血栓形成(DVT)是老年患者常见的并发症，在血栓机化、血管再通前影响综合康复治疗训练计划，可致肺栓塞甚至死亡。因此，分析老年康复患者DVT的临床特点并积极采取防治措施尤为重要。

资料与方法

选取2016年1月-2020年12月北京市第二医院康复科出院病例中以DVT 为诊断的患者91 例，其中1例下肢肌间静脉血栓形成合并肺栓塞。根据康复类型，分为神经康复组和骨科康复组。神经康复组52例(57.1%)，包括脑梗死41 例、脑出血7 例、脑外伤2例、颈部脊髓损伤2 例；骨科康复组39 例(42.9%)，包括髋部术后29例、膝关节置换术后4例、胫腓骨骨折术后1例、腰椎骨折及退变术后5例。

纳入标准：①出院病历首页中明确为下肢深静脉血栓形成诊断；②经多普勒超声检查明确存在下肢深静脉血栓形成；③年龄≥60岁；④既往无凝血功能障碍。

排除标准：①临床资料不完整患者；②年龄＜60岁；③合并恶性肿瘤患者；④合并血液系统疾病患者；⑤病情危重患者。

方法：收集患者的临床资料。①基本资料：年龄、性别、下肢DVT 临床分型。下肢DVT 临床分型，根据病变部位可分为：周围型，包括腘静脉和小腿DVT；中央型，如髂股静脉血栓形成；混合型，为全下肢DVT[2]。②DVT 累及侧别：针对单侧活动受限患者(包括单侧偏瘫或单下肢活动受限)下肢DVT 累及侧别，分为健侧伴DVT 和健侧不伴DVT。③周围型DVT 累及静脉分布：包括肌间静脉和非肌间静脉(腘静脉、胫后静脉、胫前静脉和腓静脉)。

观察指标：比较两组患者基本资料(年龄、性别及DVT 临床分型)、DVT 累及侧别(健侧伴DVT、健侧不伴DVT)、周围型DVT 累及静脉(肌间静脉、非肌间静脉)分布有无差异。

统计学方法：采用SPSS 26.0 统计学分析系统展开数据处理；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者基本资料比较：神经康复组和骨科康复组患者在年龄、性别和DVT 临床分型方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，均以≥75 岁、女性、周围型DVT多见，见表1。

表1 两组患者基本资料比较[n(%)]

两组患者单侧活动受限患者下肢DVT 累及侧别比较：单侧活动受限患者69 例，健侧伴DVT 患者33例，在神经康复组和骨科康复组患者中占比比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者单侧活动受限患者下肢DVT累及侧别比较[n(%)]

两组周围型DVT 患者累及静脉比较：周围型下肢DVT 患者77 例，累及肌间静脉59 例(76.6%)，胫后静脉15 例(19.5%)，腓静脉4 例(5.2%)，胫前静脉2 例(2.6%)，腘静脉1 例(1.3%)。神经康复组与骨科康复组累及肌间静脉占比比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组周围型DVT患者累及静脉比较[n(%)]

讨 论

经典Virchow 理论认为，深静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉血流淤滞、血管壁损伤和高凝状态[3]。血液高凝状态包括感染、恶性肿瘤以及雌激素升高等。血液淤滞因素包括肥胖、瘫痪、长期卧床以及约束带固定，血管损伤因素包括外科手术、介入治疗以及创伤等，其他因素还包括高龄等[4]。本研究中，发生下肢DVT 的神经康复和骨科康复患者均以≥75岁、女性、周围型DVT多见，结合文献分析：①性别：女性患者60 例(65.9%)，关于性别是否为DVT 危险因素，目前的研究结果尚不一致。有研究报告女性患者DVT 发生率高，考虑可能与雌激素有关[5]。雌激素升高可致血液高凝状态，导致静脉血栓形成。绝经后女性雌激素水平明显下降，因此老年女性是否好发DVT 仍需进一步探讨。②年龄：≥75 岁者71 例(78.0%)，说明DVT 的发病率与年龄密切相关。孙灏等[6]研究显示，年龄≥65 岁患者血栓发生率明显高于＜65 岁患者。戴晓蓉等[7]研究显示，年龄增大是脑卒中并发DVT 的独立危险因素。老年人随着年龄的增长，血管硬化曲张，管壁弹性降低，血液黏度增加易患血栓。老年康复患者，脑卒中或骨折后存在肢体瘫痪或活动受限，导致卧床或制动时间增加，发生静脉血栓风险高。③下肢DVT分型及静脉分布：周围型77例(84.6%)，其中累及肌间静脉59例(76.6%)，胫后静脉15例(19.5%)。苏灿[8]在研究中表明，发生下肢DVT 的脑卒中患者最常见的静脉受累部位为小腿肌间静脉丛。费晨[9]在研究中发现，创伤骨科下肢骨折患者术前及术后形成的远端深静脉血栓最常累及的部位是肌间静脉。下肢周围型DVT 中以小腿肌间静脉血栓多见，可能与以下因素相关：①小腿肌间静脉丛数量较多、血管迂曲、静脉瓣少与血流缓慢。②长期卧床小腿肌间静脉丛长期处于压瘪状态，加重血流缓慢。③骨折后或术后患者处于高凝状态。本研究在非肌间静脉血栓中，胫后静脉最常见，其次为腓静脉，考虑与解剖机制有关。Kageyama[10]认为从结构上讲，胫后静脉和腓静脉为比目鱼肌静脉的引流静脉，而胫前静脉则为非引流静脉。在生理情况下，比目鱼肌静脉的血流常常首先汇入胫后静脉和腓静脉，且很少存在瓣膜。本研究中，有1 例骨科康复患者因下肢肌间静脉血栓发生肺栓塞，这足以引起临床重视周围型DVT。

国内外报告健侧DVT的文献较少。刘郑等[11]研究显示，意识障碍和使用呼吸机是缺血性脑卒中偏瘫病人健侧DVT 的危险因素，肺部感染可能是潜在危险因素。石利涛等[12]研究发现，老年髋部骨折患者容易出现健侧下肢深静脉血栓，以肌间静脉血栓为主。本研究显示，在单侧活动受限患者中，健侧伴DVT33例(47.8%)，且在两组患者中百分比无统计学差异，这提示健侧伴DVT 在老年患者不同康复类型中可能存在共同的原因。分析原因可能为：①合并较多慢性疾病，血管多存在一定程度的病变。研究表明，静脉血栓与动脉粥样硬化血栓形成有诸多共同的危险因素和相似的病理生理变化，两者有较高的共病率[13]。②神经康复或骨科康复患者脱水、合并感染等进一步促发深静脉血栓；存在肢体活动受限，活动量减少、卧床时间增加，易致静脉血流淤滞。③脑卒中或骨折后活动受限及相关并发症引发患者情绪低落，刺激人体产生5-羟色胺、自由基等物质，也可造成血管痉挛，血流滞缓，形成DVT 的危险性增高。④骨折和(或)手术后患者因疼痛导致对预防血栓的物理措施依从性差。⑤临床医师对健侧下肢深静脉血栓的发生率及严重性认识不够，未采取充分的抗凝措施。

综上所述，老年康复下肢DVT 患者中，神经康复和骨科康复均以≥75 岁、女性、周围型更常见，而周围型患者均以累及肌间静脉为主，积极防治下肢DVT，包括物理和(或)药物防治措施，同时提高对下肢肌间静脉血栓的重视程度。在单侧活动受限患者中，健侧伴DVT 并不少见，临床在重视患侧DVT 的同时不可忽视健侧，需双侧同时筛查。