骨水泥强化椎弓根螺钉联合经皮椎体成形术治疗无神经症状Kummell病Ⅲ期患者疗效观察

贺国，王洪，毕岩，刘超，李季

盘锦市中心医院骨科，辽宁 盘锦 124010

Kummell病主要是机体遭受轻微外伤或未见明显诱因时，影像学检查可见脊椎后凸畸形，临床主要表现为胸疼痛、顽固性腰背部等症状，同时还可伴有神经压迫症状[1]。伴随着诊疗技术的提高，Kummell病的确诊率不断上升，已受到临床重点关注。根据CT或者MRI扫描等影像学检查结果可将本病分为Ⅰ～Ⅲ期，其中Ⅰ期、Ⅱ期的Kummell病患者采用经皮椎体成形术(PVP)或者骨水泥强化椎弓根螺钉，可获得较好的治疗效果。李业成等[2]的研究证实骨水泥强化椎弓根螺钉固定结合PVP治疗Ⅲ型Kummell病可以矫正脊柱后凸畸形，提高生活质量。HUANG等[3]的研究认为PVP是治疗Kummell病骨质疏松症的有效方法。在影像学上，Kummell病Ⅲ期患者显示其伴有硬膜囊压迫，而神经症状表现却未见，关于此类无神经症状Kummell病Ⅲ期患者的相关治疗报道，临床尚不多见。本研究通过对无神经症状的Kummell病Ⅲ期患者采用骨水泥强化椎弓根螺钉联合PVP治疗，取得较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析盘锦市中心医院骨科2015年3月至2019年4月期间收治的73例Kummell病患者的临床资料。纳入标准：(1)均经CT或者MRI扫描等影响学检查确诊，无神经症状，分期为Ⅲ期；(2)手术操作均由同一组医师完成；(3)均符合手术指征，完成相关手术治疗者；(4)均行功能锻炼，完整随访。排除标准：(1)患有其他系统疾病者，如肌肉源性疾病、神经源性疾病等；(2)既往有脊柱手术史；(3)合并先天性脊柱畸形、强直性脊柱炎；(4)合并原发或转移性肿瘤。根据不同的手术方式分为A组36例和B组37例。A组患者给予PVP术治疗，其中男性16例，女性20例；年龄45～81岁，平均(65.91±4.28)岁；病变节段：T7～1014例，T11～L212例，L3～510例；病程5～14个月，平均(9.52±1.37)个月。B组患者给予骨水泥强化椎弓根螺钉联合PVP治疗，其中男性18例，女性19例；年龄47～78岁，平均(66.34±5.16)岁；病变节段：T7～1013例，T11～L211例，L3～513例；病程4～14个月，平均(9.19±1.35)个月。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究得到盘锦市中心医院医学伦理委员会审核批准(文号：伦【审】A20150216)。

1.2 手术方法 两组患者手术期间体位均取俯卧位。A组患者给予PVP术治疗。具体方法：C臂机下定位病变节段，局部麻醉，取棘突一侧1 cm切口，皮肤垂直刺入穿刺枪，直达骨质，指向伤椎内骨折区，分管分次注入骨水泥至伤椎内裂隙，观察骨水泥在椎体内弥散良好，当骨水泥流注接近椎体后壁时，旋转拔出穿刺针，伤口缝合，无菌敷料包扎。B组患者给予骨水泥强化椎弓根螺钉联合PVP治疗。具体方法：全麻，作正中切口，将最长肌间隙、多裂肌钝性分离，暴露病椎上、下各两个节段的关节突关节，于C臂机透视下将6枚椎弓根螺钉置入，将适量骨水泥注入每个椎弓根内，注入完毕后安装纵杆，尾丝拧紧。并给予PVP治疗，PVP治疗方案同A组。术后处理：术后常规予抗生素预防感染，患者于术后4～8 d进行下床活动，可佩戴腰部外固定支具进行。患者出院后随访1年，随访方式为回院复查，随访期间指导患者进行正规抗骨质疏松治疗(如唑来膦酸至少1次/鲑鱼降钙素至少3个月/口服钙剂、维生素D等)。

1.3 观察指标 (1)围术期相关指标：比较两组患者的手术时间、骨水泥注入量、下床活动时间、术中出血量、住院时间。(2)疼痛程度及功能情况：于术前、术后3个月、术后6个月采用视觉疼痛模拟评分量表(VAS)[4]、Oswestry功能障碍指数(ODI)[5]评价两组患者疼痛程度及功能情况。其中VAS评分0～10分，分数越高，疼痛感越强。ODI包括疼痛程度、日常生活自理能力、坐、站立、提物、行走、睡眠、性生活、旅行、社会活动这10项，每项评分0～5分，分数越高，功能障碍越严重。(3)椎体恢复情况：于术前、术后3个月、术后6个月拍摄X线片，根据X线片观察并记录伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb角变化情况。(4)并发症：记录两组患者随访期间的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期相关指标比较 B组患者的住院时间、手术时间、下床活动时间较A组长，骨水泥注入量、术中出血量多于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的围术期相关指标比较(±s)

表1 两组患者的围术期相关指标比较(±s)

组别A组B组t值P值例数36 37术中出血量(mL)11.81±2.64 195.76±13.71 79.075 0.001手术时间(min)30.83±3.62 124.09±12.68 42.470 0.001住院时间(d)3.39±0.32 8.36±0.75 36.642 0.001骨水泥注入量(mL)3.97±0.25 7.18±0.34 45.853 0.001下床活动时间(d)5.35±1.21 10.66±2.18 12.818 0.001

2.2 两组患者手术前后的VAS、ODI评分比较 两组患者术后3个月、6个月的ODI、VAS评分均逐渐下降，且B组术后3个月、术后6个月VAS、ODI评分小于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的VAS、ODI评分比较(±s，分)

表2 两组患者手术前后的VAS、ODI评分比较(±s，分)

注：与本组术前比较，a P＜0.05；与本组术后3个月比较，b P＜0.05。

组别A组B组t值P值例数36 37术前7.36±1.21 7.42±1.05 0.226 0.821术后3个月3.92±1.34a 2.66±0.83a 4.844 0.001术后6个月1.85±0.52ab 1.06±0.41ab 7.219 0.001术前37.91±4.24 37.84±5.07 0.064 0.949术后3个月25.31±5.02a 18.27±3.19a 7.172 0.001术后6个月16.81±4.59ab 11.67±2.54ab 5.941 0.001 VAS ODI

2.3 两组患者手术前后的伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb角比较 两组患者术后3个月、术后6个月的后凸Cobb角下降，且B组小于A组，伤椎椎体前缘高度比呈升高趋势，但B组低于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb角比较(±s)

表3 两组患者手术前后的伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb角比较(±s)

注：与本组术前比较，a P＜0.05；与本组术后3个月比较，b P＜0.05。

组别A组B组t值P值例数36 37术前56.21±5.02 56.03±5.19 0.151 0.881术后3个月76.25±6.12a 69.65±5.93a 4.680 0.001术后6个月90.52±5.23ab 78.06±6.21ab 9.260 0.001术前25.38±3.02 25.06±3.19 0.440 0.661术后3个月22.27±2.35a 18.29±2.41a 7.141 0.001术后6个月21.93±2.21a 18.04±2.18a 7.571 0.001伤椎椎体前缘高度比(%) 后凸Cobb角(°)

2.4 两组患者的术后并发症比较 两组患者术后未出现出血、神经损伤、感染，伤口愈合良好。B组术后出现3例骨水泥轻度渗漏，但对正常生理活动无影响；1例穿刺部位疼痛，口服非甾体类消炎止痛药物后缓解。A组有1例出现骨水泥椎旁或椎间隙轻度渗漏，但不影响正常生理活动；术后6个月有2例患者出现腰部疼痛，给予对症治疗后均缓解。A组、B组随访期间的并发症发生率为8.33%(3/36)、10.81%(4/37)，并发症发生率组间比较差异无统计学意义(χ2=0.129，P=0.719)。

2.5 典型病例 女性患者，75岁，骨密度T值-3.5，无明显诱因出现腰痛6个月入院，在家卧床休息、口服塞来昔布、独一味胶囊、跳骨片等药物治疗并正规抗骨质疏松治疗，经过保守治疗后效果差，CT等影像学检查可见后凸畸形。诊断为无神经症状Kummell病Ⅲ期，采用骨水泥强化椎弓根螺钉固定结合PVP治疗，L5/S1PLIF术后，行椎弓根钉内固定、骨水泥钉道强化联合L1椎体PVP术治疗，手术前后影像学资料见图1。

图1 患者女性,75岁，手术前后影像

3 讨论

Kummell病Ⅰ期是指无邻近的椎间盘退行性病变，椎体高度减少＜20%；Ⅱ期是指有邻近的椎间盘退行性病变，椎体高度减少≥20%；Ⅲ期则是指椎体后方皮质破裂并伴有脊髓压迫，由于压迫是一个缓慢形成的过程，因此大部分的患者并不会立刻出现对应的神经损伤症状。Kummell病的发病机制尚未明了，目前多认为其与炎性物质的释放、骨质疏松、椎体缺血性坏死等有关[6]。此外，Kummell病常见于胸腰段，而老年性骨质疏松骨折也常见于胸腰段，极易形成陈旧性骨折，难以愈合。现临床有关Ⅰ期、Ⅱ期Kummell病的治疗方案较为成熟，学者们一致认为PVP治疗即可获得满意的效果。严亮等[7]采用PVP结合体位复位治疗Kummell病患者，在疼痛缓解及椎体高度恢复方面疗效满意。但无神经症状Kummell病Ⅲ期患者的治疗方案一直存在争议，彭立军等[8]认为，无神经症状Kummell病Ⅲ期患者的椎体后壁塌陷且不完整，存在骨水泥椎管内渗漏的风险，更适用开放手术，但也有学者认为无神经症状Kummell病Ⅲ期多发于中老年群体，此类群体内科基础疾病较多，部分患者无法耐受开放手术[9]。采用PVP治疗此类患者，可促进患者早期恢复活动，然而PVP对于彻底矫正椎体压缩畸形的效果较为一般，部分患者椎体高度恢复无法达到预期[10]。内固定治疗可以帮助脊柱建立早期的稳定性，但仍存在不少争议。现临床虽有研究指出PVP与骨水泥强化椎弓根螺钉治疗可获得比PVP更好的畸形矫正效果，但仍属于小样本量研究，需要更多的研究样本量证实其有效性和安全性[11]。

本次研究结果显示，B组在围手术期相关指标方面无明显优势，但其术后3个月、术后6个月的VAS、ODI评分均小于A组，且伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb角的纠正效果优于A组，可见联合治疗无神经症状Kummell病Ⅲ期患者，可获得较满意的近期疗效，赵吉鹏等[12]的研究认为骨水泥强化椎弓根螺钉联合PVP是Ⅲ型Kummell病一种安全有效且可行的治疗方法，与本次得到的结果虽有一致之处，但其研究中样本量偏少，且未设置对照研究，与本次研究相比，论证相对不充分。本次研究结果证实骨水泥强化椎弓根螺钉联合PVP治疗有利于患者逐渐恢复正常的工作及生活，可能是因为经过钉棒、伤椎椎弓根内固定撑开后在椎体内形成了相对完整的空腔，减轻脊髓压迫带来的疼痛感，并可有效防止椎间盘破碎、椎体中央塌陷，再加上注射骨水泥使伤椎强化，可稳固伤椎椎体的前、中柱，帮助脊柱恢复稳定性，减轻腰背部软组织劳损，配合PVP发挥良好的止痛作用，使患者能够早期下床活动，利于患者早期功能锻炼，减少其功能障碍[13]。椎体后壁破裂塌陷一直是困扰PVP手术的难点，骨水泥可通过破裂塌陷的后壁渗漏入椎管内，引起继发性脊髓损伤。本研究中A组有1例骨水泥轻度渗漏，B组有3例骨水泥轻度渗漏，发生率虽不高，且未见明显的继发性损伤症状出现，但也有部分病例表示在后续的随访过程中骨水泥渗漏可使邻近节段椎体继发骨折风险上升[14]，提示仍需引起进一步的重视，临床治疗中应尽量避免出现骨水泥渗漏情况。另B组有1例术后出现穿刺部位或臀部疼痛，A组有2例出现腰部疼痛，给予对症治疗后均缓解。可见骨水泥强化椎弓根螺钉联合PVP治疗安全有效，未见明显的并发症发生率升高现象。对于合并神经症状的Kummell病Ⅲ期患者，CHEN等[15]的研究采用经皮后凸成形术进行治疗，结果显示其是一种有效、微创的治疗方法，能明显减轻症状，改善功能状态。另外，需引起注意的是，无神经症状Kummell病Ⅲ期患者身体状况较弱，且与多种内科疾病合并，需经长时间调整才能满足开放手术的条件，因此，具体手术方案仍需视患者个人身体素质情况而定。同时本研究受限于小样本的回顾性分析，且围术期未能观察患者骨代谢指标情况，尚需要大样本量、长期随访的研究做进一步的支持。

综上所述，与PVP治疗相比，PVP联合骨水泥强化椎弓根螺钉治疗无神经症状Kummell病Ⅲ期患者，虽在围术期相关指标方面无优势，但其对畸形矫正的效果优于PVP，可减轻疼痛，促进机体功能恢复，且不增加并发症发生率。